急性中毒の初期診療

急性中毒の初期診療

はじめに ➢当院では，中毒患者が来院すると，救急科が主科となって入院加療しますが， 2次搬送される場合もあり，ファーストタッチは専攻医や研修医が行うことが少 なくありません． ➢また，皆さんが初期研修を終了し，救急科不在の病院で働くような場合，中毒 患者への対応をすべて自分がしなければならなくなるかもしれません． ➢今回は，中毒患者の初期診療を中心に概説します．

本日の内容 1. 情報収集のポイント 2. ABCDEアプローチ 3. 胃洗浄 4. 急性アルコール中毒

本日の内容 1. 情報収集のポイント 2. ABCDEアプローチ 3. 胃洗浄 4. 急性アルコール中毒

MATTERS Materials： 何を飲んだか？ Amount： どのくらいの量を飲んだか？ Time taken： いつ飲んだか？ Emesis： 嘔吐したか？ Reason： 過量服薬の理由は？自殺目的か？ Sign & Symptoms： 症状や所見は？

本日の内容 1. 情報収集のポイント 2. ABCDEアプローチ 3. 胃洗浄 4. 急性アルコール中毒

本日の内容 1. 情報収集のポイント 2. ABCDEアプローチ 3. 胃洗浄 4. 急性アルコール中毒

中毒におけるABCDEアプローチ ➢中毒治療（消化管除染・拮抗薬・血液浄化etc.）よりも， ABCDEアプローチによるバイタルサインの安定化が 優先される ❌ 「薬中かぁ．とりあえず胃洗浄しとけばいいんでしょ？」

A・B: 気道・呼吸 ➢舌根沈下：鎮静薬，オピオイド ➢徐呼吸：鎮静薬，オピオイド ➢頻呼吸：交感神経作用薬，サリチル酸，シアン ➢誤嚥性肺炎

C：循環 ➢血圧⬆：鎮静薬，オピオイド，降圧薬（Ca拮抗薬etc.） ➢血圧⬇：交感神経作用薬，抗コリン薬 ➢HR⬇：コリン作動薬，オピオイド，β遮断薬 ➢HR⬆：交感神経作用薬，抗コリン薬 ➢不整脈：交感神経作用薬，三環系抗うつ薬，ジギタリス ➢肺塞栓：長期臥床，経口避妊薬服用患者，抗精神病薬服用患者

三環系抗うつ薬中毒患者の心電図所見 1. aVR：R波＞3mm， R/S比＞0.7 2. QRS＞100ms 3. QTc＞50ms

D：中枢神経 ➢意識レベル低下：鎮静薬，オピオイド，コリン作動薬 ➢せん妄・興奮：交感神経作用薬 ➢縮瞳：コリン作動薬，オピオイド ➢散瞳：交感神経作用薬，抗コリン薬

E：体温異常 ➢低体温：鎮静薬 ➢高体温：交感神経作用薬，抗コリン薬，抗精神 病薬（悪性症候群），SSRI（セロトニン症候群）

トキシドロームによる薬物の分類 交感神経作用薬 コリン作動薬 覚醒剤（アンフェタミン），コカイン，カフェイン， テオフィリン，LSD，MDMA 有機リン，サリン 抗コリン薬 抗ヒスタミン薬，抗精神病薬，三環系抗うつ薬， スコポラミン，アトロピン 鎮静薬 ベンゾジアゼピン，バルビツール オピオイド モルヒネ，フェンタニル，コデイン

症例１：この症例で何を疑うか？ 50歳代男性．車で民家の壁に衝突し，近所の人が救急要請した． 救急隊接触時，意識II-30（JCS），血圧180/110，脈拍120，呼吸24， 体温37.4℃，SpO2 98%(RA)．特に外傷なく，車体変形は軽度．助手席 に同乗者（女性）がいたが，行方をくらませている． 病着時のバイタルサインも救急隊と同様．GCS：E2V2M5，瞳孔 6mm/6mm，発汗あり，体幹から両腕にかけて刺青を認める．

トキシドロームのどれにあてはまるか？ 「血圧180/110，脈拍120」「瞳孔6mm/6mm」「発汗あり」 （ ）神経作用薬の疑い カッコの中に入る言葉を書きなさい

本日の内容 1. 情報収集のポイント 2. ABCDEアプローチ 3. 胃洗浄 4. 急性アルコール中毒

症例2：この症例に胃洗浄するか？ 2歳男児．口の中にタバコの葉があることに母親が気づき，救急外来を受診 した．確認するとタバコの先が1センチほどなくなっていた． 男児はケロッとしており顔色は良い．ミニカーで遊んでいる． 母親は「早く胃洗浄してください！」と血相を変えている．

胃洗浄 適応 ✓ 1時間以内 ✓ 致死毒 ✓ 致死量 禁忌* ✓ 灯油 ✓ アルカリ ✓ 酸 合併症 ✓ 胃管挿入時の誤嚥など *灯油，アルカリ（ハイターなど），酸（サンポールなど）は少量の誤嚥で重篤な化学性肺炎 を起こすため

急性ニコチン中毒 症状（飲んで15-30分で出現する） ➢ 消化器症状：嘔吐が一番多い ➢ 循環器症状：皮膚蒼白，頻脈など ➢ 中枢神経症状：痙攣，意識低下，縮瞳など 致死量 ➢ 成人：30-50mg（タバコ1-2本分） ➢ 幼児：10-20mg ニコチン半減期 ➢ 1時間

こどものタバコ誤飲の治療方針 ➢ ほぼ全例が無症状or軽症 ➢ 無症状or軽症なら無処置＋経過観察（２－４時間） ➢ 症状あれば胃洗浄を考慮 【注意1】電子タバコのスティックを飲み込んでしまった場合は注意が必要です． 小児科学会のInjury alertをぜひ読んでみてください↓ https://www.jpeds.or.jp/uploads/files/injuryalert/0007_follow.pdf 【注意2】大人が自殺目的にタバコ（特にタバコを溶かした水）を飲んだ場合は重篤化の 可能性が高いため，入院させましょう．

• https://www.jpeds.or.jp/uploads/files/injuryalert/0007_follow.pdf

本日の内容 1. 情報収集のポイント 2. ABCDEアプローチ 3. 胃洗浄 4. 急性アルコール中毒

本日の内容 1. 情報収集のポイント 2. ABCDEアプローチ 3. 胃洗浄 4. 急性アルコール中毒

症例3：意識障害はアルコールのせい？ （あなたはある病院で当直バイト中．CT撮影には放射線技師の呼び出しが必要） 20歳代男性．飲み会の帰りに自転車で帰宅中に転倒し，友人に付き添わ れて来院した．来院時，JCSI-2．ビールや酎ハイなどかなりの量を飲んだと 友人は言う．頭部打撲痕あり．救急外来で点滴しながら経過観察していた が，看護師より「レベルが低下していて呼吸がおかしい」とコールされた． ※これはフィクションです

頭部外傷でCTスコアが高い（頭蓋内血腫サイズ大 など重症例）患者群ではアルコールの有無で意識 レベルに差がない！ アルコール＋頭部外傷で意識障害がある場合， アルコールのせいで意識が低下していると思う のはキケン！ 重症頭部外傷を想定して対処すべし！ J Neurosurg 122:211-218.2015

飲酒している患者の診療に関わる法律 「患者の酩酊は正当な拒否理由にあたらない（医師法第19条）」 「泥酔あるいは粗暴な患者が病院に搬送されて対応に難渋するなら，保護責任のある警察 官に委ねる（迷惑行為の防止等に関する法律第3条）」 「飲酒運転は違法である（道路交通法65条）が，医師には患者に対する守秘義務が課せ られている（刑法第134条）」 「本人の承諾なく患者の秘密を他者に漏らすことはできない（刑法第135条）」 「警察官から捜査用採血や保存血液提出を求められても，本人の同意ないし捜査差押令 状の提示がなければ医師は応じる必要はない（刑事訴訟法第105-106条）」 「病院での測定結果の開示も同様に拒否できる（刑事訴訟法149条）」