がん化学療法 先回り式 副作用対策のヒント（滋賀県立総合病院がん診療セミナー）20180524

滋賀県立総合病院 第１００回がん診療セミナー がん化学療法を支える私たちの役割 がん化学療法 先回り式 副作用対策のヒント 滋賀県立総合病院 消化器内科／化学療法部 後藤知之

がん薬物療法は「副作用対策」が重要 ▪ 化学療法の副作用は治療の成否につながり関心が高い ▪ 医師・看護師・薬剤師が患者を適切に導く必要がある ▪ 当院もがん薬物療法の実施件数は10年で2.5倍に

化学療法を受ける患者の苦痛症状 ▪ 近年は精神的な症状の重要性の認識が高まりつつあるが 身体的症状を苦痛と感じている方は少なくない

支持療法の成否は治療成績をも左右する！ ▪ 抗腫瘍薬そのものは標準化・レジメン化によって 誰がどこで実施しても大きく差はでにくい ▪ しかし実臨床では支持療法の成否によって 患者の QOL のみならず、治療成績 も左右される 誰がどこでやっても同じ・・・？ 誰がどこでやっても同じではない！

なぜ、がん化学療法では副作用が出るのか

抗腫瘍薬は一般的な薬よりも毒性が出やすい 一般的な薬 抗腫瘍薬 毒性（副作用） 治療効果 治療効果 毒性（副作用） 血中濃度 血中濃度 ▪ 治療効果と毒性（副作用）の曲線が近い ◼ 安全な治療域（副作用がでない血中濃度）は存在しない ◼ 効果が出る血中濃度では、必然的に副作用も出る宿命

副作用がある患者では効果が期待できる ▪ 大腸がんに対する抗EGFR抗体は 皮膚障害が強く出たほうがOS延長効果が期待できる Target Oncol 2013. 173-181

副作用がある患者では効果が期待できる ▪ 乳癌術後のホルモン療法でも 副作用がよく出ている患者では長期予後が良い J Clin Oncol 2013. 2257-2264

化学療法の副作用を先回りして対策する ▪ 極力、副作用を出さずに治療効果を維持する「落としどころ」 ◼ 治療が過剰に強すぎてはかえって衰弱を早めQOLを損ねてしまう ◼ 回避可能な副作用のために治療強度を下げることも不利益になる ▪ 看護師や薬剤師のはたらきかけで回避可能な副作用は はやめに対策して副作用を軽減したい ◼ 治療の目的、どの程度の効果が見積もられるかを知っておく ◼ どのようなセルフケアが必要なのかを患者に伝える

点滴治療の場は、良い患者介入の場でもある ▪ 点滴中は患者さんは「時間がある」 ◼ 時間をかけて患者さんと話をすることができる ▪ 外来化学療法室では、 診察室で聴取しきれなかった情報を拾いあげることができ、 日常生活の注意点などの指導も時間をかけて行える ▪ 化学療法を入院で行う場合ももちろん 普段の外来通院だけでは確保できなかった時間がとれる ▪ 点滴治療の場は、患者介入のチャンス ◼ 看護師にとっても薬剤師にとっても

医療者による患者介入の効果が出やすい場面 冷やして副作用をふせぐ （クライオセラピー） 外用薬（塗り薬）と 皮膚障害 先回りでふせぐ 感染症の予防 排便コントロールは 患者指導が要

冷やして副作用をふせぐ （クライオセラピー）

抗腫瘍薬による皮膚・爪障害はQOLを低下させる Lancet Oncol 2015. e181-e189

手足の冷却で皮膚障害・爪障害を軽減する ▪ 冷却で皮膚・爪障害が起こる部位の血流を減らす ◼ タキサン系薬剤＝パクリタキセル、ドセタキセルなど ◼ 乳癌、肺癌、胃癌、卵巣癌、頭頚部癌、前立腺癌、そのほか ◼ 薬剤の点滴中90分間、冷却グローブを装着して障害部位を冷却 冷却による皮膚・爪障害の予防効果 素手群 51% 59% 冷却群 27% 11% 皮膚障害 爪障害 J Clin Oncol 2005. 4424-4429

冷却は「末梢神経障害」も軽減する作用がある ▪ 冷却はタキサンによる末梢神経障害にも有用 ◼ オキサリプラチンによる末梢神経障害とは機序が異なる 大腸癌・胃癌のFOLFOX・SOXなどの神経障害には冷却はダメ！ 冷却による末梢神経障害の軽減 非冷却群 81% 冷却群 64% 28% 25% 手の症状 足の症状 JNCI 2017 djx178

冷却でなく圧迫で血流を落とす方法もある ▪ 冷却グローブは意外と高価、冷やすにも時間がかかる ▪ キツめの手術用手袋を使用して手指を圧迫し血流を減らす ◼ ◼ 理想のサイズより1～2サイズ小さい手袋を2枚重ねで使用する 当院売店にもあります （Sサイズ、SSサイズのみ） ◼ 保冷剤を握るのも効果あり ◼ 足には弾性ストッキングも

脱毛や口内炎にも有効性がある ▪ 冷却療法は化学療法の脱毛をおよそ半減させる ◼ ただし頭皮の冷却は専用キャップなどが必要で普及はまだまだ ▪ 点滴中に氷を舐めることで口内炎を軽減することができる ◼ ◼ 口内炎を高頻度にきたす内服薬の場合は適用できない 当院でも積極的に 手術グローブや手指冷却、氷なめを 取り入れて実践しています！

外用薬（塗り薬）と皮膚障害

抗腫瘍薬による皮膚障害も先回りで対処が重要 ▪ 抗EGFR抗体によるざ瘡様皮疹 ◼ ◼ アービタックス、ベクティビックスなど 保湿＋日焼け止め＋抗菌薬（テトラサイクリン） ※皮膚障害が出る前から ▪ マルチキナーゼTKIによる手足皮膚反応 ◼ ネクサバール、スチバーガなど ◼ 保湿、荷重・物理的刺激をかけない、皮膚を清潔に保つ ▪ カペシタビンによる手足症候群 ◼ 保湿、物理的刺激・熱刺激を避ける

先回りでふせぐ感染症の予防

がん患者と易感染性 ▪ がん患者は易感染性の問題を抱えている ◼ 原疾患（閉塞性肺炎、胆管炎、尿路閉塞、嚥下機能障害） ◼ 抗腫瘍剤（白血球減少）、ステロイド、CVポート ◼ バリア障害（化学療法や放射線治療による皮膚障害・口腔粘膜炎） ▪ がん患者は感染症が重篤化しやすい ◼ PS不良、臓器機能低下、治療遅延 ◼ 感染を機に、がんそのものに対する治療が遅延・中止となる ◼ 感染症の合併で全身状態の悪化に拍車がかかる

予防できる感染症は、先回りして予防を ▪ インフルエンザワクチン、肺炎球菌ワクチン ◼ がんなどの基礎疾患がある患者には推奨される Rev Infect Dis 1985. 613-618 Br J Cancer 1999. 219-220 ◼ ◼ 不活化ワクチンは免疫抑制状態でも安全で、不利益は小さい 患者本人だけでなく、家族など周囲も全員ワクチン接種を行い 家庭内に感染源を持ち込ませない工夫も必要 ▪ 口腔内ケア（ブラッシング、保湿、含嗽） ◼ 呼吸器感染症の予防 ◼ 治療による口腔乾燥・口内粘膜炎からの歯肉炎→FN・敗血症 ◼ ビスホスホネート剤による顎骨壊死 ◼ ※ イソジン・クロルヘキシジンうがいは避けること！

化学療法中は、生ものは食べて良い？ ▪ 「白血球数が低いときは生野菜や刺身は禁止」は本当？ ◼ AMLの導入化学療法で生もの禁止しても感染率は変わらない ◼ ASCOガイドライン2013 「生ものを禁止することは勧められない」 ◼ 肉類禁止で玄米ばかり 食べる仙人のような 食事療法ではなく 生活の質を保つ J Clin Oncol 2008. 5684-5688

排便コントロールは患者介入の要

排便コントロールは患者指導が重要 ▪ がん患者は便秘をきたしやすい因子をたくさん抱えている ◼ 手術後の癒着、消化管狭窄、腹膜播種や癌性腹膜炎 ◼ ADL低下、食事摂取量の低下 ◼ オピオイドをはじめとする便秘をきたしやすい薬剤 ◼ 化学療法時の制吐剤（5-HT3受容体拮抗剤）による便秘 ▪ 特にがん化学療法中の患者は排便コントロールが重要 ◼ 病棟や外来で患者に接する時間の多い看護師の介入がポイント ◼ 緩下剤の種類と使用のタイミングを把握しよう

緩下剤使用のタイミングの考え方 ▪ 抗がん剤投与のタイミングは便秘が生じやすい（∵制吐剤） ◼ 先回りして即効性のある刺激性下剤などで便秘を予防 プラスαの下剤（例：センノシド等の刺激性下剤） ベースの下剤（例：マグミット等の塩類下剤） 便秘リスク 時間経過 Day1

排便コントロールで化学療法の副作用を軽減する ▪ イリノテカンは代謝産物が腸管内に長時間滞留すると副作 用が増強する ◼ 血球減少、下痢、悪心嘔吐 ▪ イリノテカン単独療法、FOLFIRI、FOLFIRINOX、etc… ▪ Day0〜Day1は緩下剤を使用して積極的に排便促進を ◼ 下剤で下痢を軽減するというと逆説的だが…

がん患者も「運動」を取り入れることで便秘の改善を ▪ 腹部マッサージ、体幹運動を自発的に取り入れて 排便に関する悩みを改善できる Breast Cancer Res Treat 2016. 99–107

まとめ

がん化学療法を支える私たちの役割 ▪ 医師だけでなく看護師や薬剤師の参加が必要不可欠 ▪ エビデンスある介入を行うことで、治療の質を高める ▪ 病棟で抗がん剤治療を行っている患者に出会った時に、 漫然と点滴して終わりではなく、治療効果を高めて 副作用を軽減する取り組みに参加していただきたい

がんに関する症状で困ったらご相談ください ▪ がんの化学療法や副作用の対処に困ったり相談事があると きはご連絡ください ▪ 病棟で化学療法を行っている方に関する相談もOKです ▪ 認定・専門の看護師、薬剤師、医師が在籍しています ▪ 対処困難な問題もありますが、主治医だけ or 病棟だけで悩 まずに、一緒に相談しましょう