大腸がんガイドライン2019改訂勉強会（滋賀県立総合病院）20190227

滋賀県立総合病院 院内勉強会 2019.3.1 大腸癌治療ガイドライン 2019年版改訂の勉強会 滋賀県立総合病院 消化器内科／化学療法部 後藤知之

まずは2016年版までのおさらい

おさらい 細胞傷害性抗癌薬の基本的レジメン フッ化ピリミジン オ キ サ リ プ ラ チ ン ベ ー ス イ リ ノ テ カ ン ベ ー ス インフューザー ポンプ FOLFOX ＝ フォリン酸（LV） 5-FU オキサリプラチン（OX） XELOX ＝ カペシタビン（ゼローダ） オキサリプラチン（OX） SOX ＝ S-1（ティーエスワン） オキサリプラチン（OX） FOLFIRI ＝ フォリン酸（LV） 5-FU イリノテカン（IRI） XELIRI ＝ カペシタビン（ゼローダ） イリノテカン（IRI） IRIS ＝ S-1（ティーエスワン） イリノテカン（IRI） 2019年版 NEW !!

大腸がんに使用される抗体薬 血管新生阻害薬 おさらい アバスチン（Bmab/Bev） サイラムザ（Ram） 2019年版 NEW !! ザルトラップ（AFL） 毎週投与 抗EGFR抗体 アービタックス（Cmab/Cet） ベクティビックス（Pmab/Pani） 隔週投与

大腸がん化学療法の基本戦略 ＋抗体薬 OXベース治療 ＋抗体薬 IRIベース治療 ＋抗体薬 IRIベース治療 スチバーガ ロンサーフ ロンサーフ スチバーガ ＋抗体薬 OXベース治療 ▪ OXベース治療とIRIベース治療を順番に 効果がなくなるか副作用で継続できなくなるまで実施する ▪ OXベース治療やIRIベース治療に抗体薬を併用する ▪ 3次治療以降にスチバーガやロンサーフを用いる

2016年版

2016年版 大腸がん化学療法の基本戦略 ▪ FOLFOXとFOLFIRIを順番に 効果がなくなるまで使用する ▪ 血管新生阻害薬とEGFR抗体を 順番に使用する ▪ FOLFOXの代わりにXELOX、 FOLFIRIの代わりにIRISなど 経口剤併用レジメンもある

2019年版でどうなっているかを 見てみましょう

一次治療の方針を決定するプロセスが新設 2019年版 NEW !!

一次治療の方針を決定するプロセス 年齢・PS・全身状態 2019年版 NEW !! 薬物療法の適応を判断 全身状態が良好 →積極的な治療 虚弱・低PS・高齢 →軽い治療 全身状態不良 →BSC・緩和医療

一次治療の方針を決定するプロセス RASとBRAFの 2019年版 NEW !! 遺伝子変異検査 RAS変異型（約40%） 抗EGFR抗体 無効 RAS・BRAFに変異が ない型（野生型）（約50%） BRAF変異型（約10%） 予後不良 右側結腸・高齢・女性

一次治療の方針を決定するプロセス 左側結腸（下行〜直腸） 抗EGFR抗体が有効 長期生存 予後良好 2019年版 NEW !! 右側結腸（盲腸〜横行） 抗EGFR抗体が効きにくい 進行が早い 見つかりにくい

同じ臓器のがんでも、遺伝子異常の種類は多彩 J Clin Oncol 2010, 1254-1261 ▪ 同じ臓器のがんでも、遺伝子異常は個々人で異なる ▪ がん細胞の性質も、治療の効き具合も異なってくる

大腸癌の部位別の遺伝子異常の違い 【右側結腸】 【左側結腸】 高齢・女性・大型病変 粘液癌や印環細胞癌 治療抵抗性・予後不良 BRAF変異やMSIが多い 男性・早期発見・分化型 化学療法奏効例・予後良好 ASCO 2017 #3578

切除不能大腸癌への治療選択の流れ 2019年版 NEW !! ▪ RAS/BRAF変異群など FOLFOXIRIの対象が明確 にされた（→今後増える？） ▪ MSI-H大腸癌二次治療〜に キイトルーダが使用可能？ ◼ 添付文書では標準治療が 困難となった症例に限定

2019年版

2019年版

MSI-H大腸癌に免疫チェックポイント阻害薬 2019年版 NEW !! ▪ MSI-H大腸癌は二次治療〜にキイトルーダが使用可能 ◼ 添付文書では標準治療が困難となった症例に限定（最終ライン） MSI（マイクロサテライト不安定性） ▪ 正常な細胞はDNAに生じたエラーを 修復する仕組みを持っているが、 DNAの「ミスマッチ修復」に異常があると 遺伝子に変異を多く持った細胞が現れる ▪ 遺伝子変異が多いと「がん特異抗原」が 増えて免疫担当細胞に認識されやすく 免疫チェックポイント阻害薬が有効 図出典 bio.libretexts.org

特定の臓器に縛られずMSI陽性なら高い有効性 ▪ マイクロサテライト不安定性（MSI）の腫瘍に対する治療薬 ◼ 該当する遺伝子異常があればどの臓器でも治療につながる可能性

大腸癌はMSI陽性の頻度が高いがん ▪ 大腸癌は比較的MSI-Hが多いがん ◼ BSCを決める前に 手術検体・生検検体で測定検討を 図出典 www.msdconnect.jp

MSI陽性の場合は遺伝性大腸癌の可能性を考える ▪ MSI陽性大腸癌の6分の1はリンチ症候群 ◼ ◼ ◼ ◼ 特に、若年患者・濃厚な家族歴がある場合に思い出すこと！ MSI陽性となったら遺伝カウンセリングへの紹介を （当院でも毎月第1金曜日に遺伝カウンセリングが始まりました） 知る権利・知らずにいる権利 高度な個人情報 健康保険の対象外 アムステルダム基準II（1999年） ◼ ◼ 家系内に少なくとも3名のHNPCCに関連した腫瘍 （大腸がん、子宮がん、小腸がん、尿管あるいは 腎盂のがん）が認められること そのうちの1名は他の2名に対して第一度近親者 （親、子、兄弟）であること ◼ 少なくとも2世代にわたって発症していること ◼ 少なくとも1名は50歳未満で診断されていること ◼ 家族性大腸腺腫症が除外されていること ◼ 腫瘍の組織学的診断が確認されていること

まだ反映されていないが今後の有力な候補 ▪ FOLFOXIRI＋EGFR抗体 ◼ 臨床試験（JACCRO CC-13）が進行中 ▪ 抗EGFR抗体のリチャレンジ ◼ 一次治療でEGFR抗体を使用後、後方ラインでEGFR抗体を再投与 ▪ REVERSE試験 ◼ 「EGFR抗体→スチバーガ」よりも「スチバーガ→EGFR抗体」 ▪ ロンサーフ＋Bev ◼ ロンサーフ単剤よりも有意にPFS改善（ASCO-GI 2019） ◼ レセプトがどうなるか？今のところ未定…

ここからは2019年改訂のポイントに 少し踏み込んだ話… （ちょっと難しいかもしれません）

CQ20・CQ21 一次治療・二次治療の分子標的薬の選択 RAS変異 2019年版 ＜一次治療＞ ＜二次治療＞ ＜三次治療〜＞ Bev Bev/Ram/AFL 推奨なし ▪ RAS変異型はEGFR抗体は使用できない ▪ 二次治療がFOLFIRIのときだけ、Ram/AFL使用可 ▪ Bev/Ram/AFLの使い分けを決める因子については 「確立されたものはない」と記載あり BRAF変異 Bev Bev/Ram/AFL Bev EGFR EGFR ▪ BRAF変異は一次治療はBEVが推奨 ▪ 二次治療以降は抗EGFR抗体も使用可能 ▪ FOLFOXIRIへの併用はBevのみ

CQ20・CQ21 一次治療・二次治療の分子標的薬の選択 2019年版 ＜一次治療＞ ＜二次治療＞ ＜三次治療〜＞ 野生型・左側 EGFR Bev/Ram/AFL 推奨なし 野生型・右側 Bev Bev/Ram/AFL EGFR ▪ 一次治療は左側結腸は抗EGFR抗体、右側結腸はBev推奨 ◼ ◼ ただし副作用プロファイルによる選択も可能 左側：下行結腸〜直腸 右側：盲腸〜横行結腸 ▪ EGFR後の二次治療は、Bev/Ram/AFL ▪ Bev後の二次治療は 「血管新生阻害薬が推奨度1、抗EGFR抗体が推奨度2」 ◼ 二次治療でのEGFR抗体は 治癒切除の可能性を期待する場合や三次治療まで持たないケースに考慮

CQ15・CQ16 2019年版 Stage III 結腸癌の術後化学療法とその治療期間 ▪ 6ヶ月を「強く推奨」 ▪ ただし再発低リスク（T1-3かつN1）は3ヶ月を「弱く推奨」 ◼ ◼ 従来は大腸癌の術後化学療法は6ヶ月が標準的 ※ 直腸癌S-1の場合は12ヶ月（ACTS-RC試験） 3ヶ月では神経毒性が3分の1程度まで減るため、 低リスク群（T1-3かつN1）では3ヶ月も選択肢となりえる ▪ 「XELOX 3ヶ月」と「ゼローダ単独 6ヶ月」の優劣は不明… ◼ 患者さんの「Fighterタイプ」と「Fatalistタイプ」の考え方の問題

CQ19 2019年版 Stage IV 遠隔転移切除後の補助化学療法 ▪ 肝転移治癒切除後の術後化学療法 ＝「行うことを弱く推奨」 ▪ 肝転移以外の遠隔転移巣切除後の術後化学療法 ＝「行うことを弱く推奨」 ◼ ◼ ◼ 肝転移後の術後化学療法は再発抑制するというデータはあるが、 全生存期間を延長する効果は今のところ未確立 パブコメ段階では「Stage IIIよりも再発リスクが明らかに高い 遠隔転移切除例に適用することも実地臨床では許容」と記載あり 術後FOLFOX vs. 手術単独の臨床試験（JCOG0603）が進行中

CQ27 2019年版 閉塞性大腸癌にステント治療は推奨されるか？ ▪ BSC患者へのステント＝「行うことを弱く推奨」 ◼ 身体的・心理的負担が少なくQOLを向上させる ▪ 薬物療法適応患者へのステント＝「行わないことを弱く推奨」 ◼ ベバシズマブ・AFL・RAM・レゴラフェニブ（スチバーガ）は避けるべき ◼ 治療選択肢が減ることや長期留置で穿孔穿通をきたすリスクがある ▪ 根治的外科手術前の閉塞解除目的（Bridge to Surgery） ◼ ◼ 現時点では「推奨度なし・エビデンスレベルC」となっている 「手術合併症を減らし、人工肛門造設率を下げ、経口摂取ができて一 時退院が可能」というメリットがある一方で「穿孔・局所再発・腹膜播 種を引き起こす可能性がある」という指摘がある、と記載

第109回がん診療セミ ナ ー 2019年3 月14 日（木）18:00 ～19:30 (17:30から 受付開始) 講師 ★がんゲノム医療の幕開けと 今後の展望 京都大学大学院医学研究科 臨床腫瘍薬理学・緩和医療学講座 金井 雅史 先生 ★がんゲノム医療における、 遺伝カウンセラ ーの役割 滋賀医科大学医学部附属病院 臨床遺伝相談科 勝元 さ えこ 先生 ●会 場：滋賀県立総合病院研究所講堂 ●定 員：150名（当日先着順） ●対 象：ど なたで も 参加し ていただけま す 申込不要・参加費無料・駐車場無料 ●問合せ：滋賀県立総合病院財務企画室 電話077 - 582 - 5031 主催：滋賀県立総合病院 / 共催：一般社団法人滋賀県薬剤師会 会場