精神科救急患者に対する詐病疑いのアンケート調査及び分析

Do we know the mind of others? Suspicion of malingering in emergency psychiatry

はじめに ・「詐病かも？」 ・アメリカの精神科救急部門では、ある病院では20％、別の病 院では42%の患者が詐病の疑いをかけられていた ・ICD-10「詐病は法的および軍事的な状況では比較的一般的だ が、一般市民生活では比較的まれである」 →実際の詐病の発生率よりも、医師が疑う詐病の頻度の方が高 いように見える

背景 ・患者が詐病を認めても、必ずしも真実とは言えない ・逆に症状を隠すことも起こりうる ・詐病の疑いがあっても、正式に記録されることはまれ →精神科における詐病の正確な有病率は不明 同時に、医師の詐病疑いの頻度にも明確な説明がない 本研究ではヨーロッパの精神科救急の現場でも、アメリカ同 様の高頻度（20〜40%）の詐病疑いが見られるかを検証

目的 本研究の目的は、 医師が患者に対してどの程度詐病を疑っているのかを調 査し、詐病が疑われる患者に対してどのような診断名、 症状、そして動機が関連づけられているのかを明らかに することである

方法（参加者、調査場所） 参加者 精神科救急外来に来院した患者を診察した、医学生と医師（初期研修 医から専門医まで）総勢300名 調査場所（Setting） ・デンマークの首都圏に位置する２病院と地方の１病院が対象（精神科 病棟は福祉制度によって全額負担） ・調査期間：2020年8月と11月の各14日間 ・質問票とプロジェクトの情報を記載したポスターは各病棟に掲示され、 勤務中の医師には定期的にリマインダーメッセージを送信 ・質問票1枚記入ごとにチョコレートを提供

方法（詐病の定義） •「模倣」：外的報酬（刑事訴追の回避、違法薬物の取得、 兵役の回避、病休や住居など生活条件の改善）を目的とし た意図的な症状の捏造 •「誇張」：既存症状の程度や深刻さを過剰に描写すること

方法（データ収集） ・担当医（評価者）の経験年数、患者の診断情報を質問票で 取得し、カルテでも確認した ・評価者は、患者について5段階評価スケールで評価を行い、 詐病と疑われた場合は疑われた症状と詐病の動機を記入した。 また、評価者は以下の中から詐病の理由を評価した：「食事 ／住居目的」「薬物目的」「注目を集めたい」「孤独感」

方法（データ分析） ・患者はICD-10に基づいて分類された ・詐病の5段階評価は、「なし」「軽度〜中等度」「強度〜確実」と3分類に集 約した ・診断群ごとの詐病の頻度差は、カイ二乗検定を用いて解析した ・診断が2つ記載されていた16名の患者は、ICD-10における階層の高い診断に 基づいて分析された ・また、医師の経験年数と詐病の疑いとの関係をカイ二乗検定で、物質使用障 害およびパーソナリティ障害の患者と他の患者との違いについては二項の フィッシャーの正確検定（両側）を用いた。該当診断群の患者に特定の症状・ 理由がより多く当てはまるかどうかは片側のフィッシャー検定で分析した。

結果（患者情報） 救急受診件数：822件 回収率：44%

結果（評価者情報）

結果（頻度）

結果（頻度） • 全体の25%（90人）の患者が模倣を疑われた。 • 8%（29人）の患者は「強く」または「確実に」模倣してい るとされた。 • 誇張の疑いは22%（89人）、うち6%（22人）が強度〜確実 に誇張しているとされた。

結果（診断と詐病） • 診断ごとに模倣および誇張の疑いの頻度は有意に異 なっていた。 • 物質使用障害とパーソナリティ障害を持つ患者は、他 の診断群に比べて有意に模倣・誇張の疑いをかけられ ていた。 • 性別、年齢、医師の経験年数による有意差は確認され なかった。

結果（症状、動機）

結果（症状） • 詐病と疑われた症状の中で、自殺念慮が最多 • 統合失調症様の精神病症状を模倣しているとされたの は6%（23人）、誇張では4%（15人） • 特に、パーソナリティ障害と診断された患者は、自殺 念慮を詐病していると疑われやすかった（46%が自殺 念慮を模倣しているとされた）

結果４（動機） • 評価者が推察した動機の中で、物質使用障害の患者は 「薬物目的」が有意に多かった。 • パーソナリティ障害の患者は「注目を集めたい」が最多 （50％） • その他の理由→「入院している友人に会いたいから」 「その患者が境界性パーソナリティ障害と診断を受けて いたから」

考察１ • 25％の患者が何らかの模倣を疑われ、そのうち8%は「強 く」または「確実に」模倣しているとされた。 • 重要なのは、今回評価したのはあくまで医師の「疑い」で あり、患者が実際に詐病していたかどうかを示したもので はないという点である。 • 本研究での詐病の疑いの頻度は、アメリカよりもやや低 かった。

考察２ • 自殺念慮を訴える詐病の疑いがある患者は、他の症状より も入院の可能性が高いと考察されている →長年にわたる受診歴を持つ患者は、特定の訴えが入院に 結びつきやすいことを認識している可能性がある • 一方で、詐病の疑いは、医療スタッフの偏見が影響してい る可能性もある →特に境界性パーソナリティ障害の患者に対しては、医療 従事者の否定的な態度が多く報告されている

考察３ • 患者と医師との関係の中で、患者の表現（態度）が変化 することもある →警戒的な医師には「操作的な人物」として映り、共感 的な医師には「打ちひしがれた人物」として映る可能性 • 精神疾患の症状と行動の関係は、必ずしも一致しない →声の性質・話者の特定・明瞭さ・頻度・長さ・内容・ 無視のしやすさなど、どの症状も確実な詐病の判別基準に はならない

考察5 • 病院のベット数不足 →医師が詐病と疑う要因に • 精神病理学に関する教育や、疾患プロトタイプへの理解 の欠如 →医師が独自の「私的プロトタイプ」を持つようになり、 詐病を判断している可能性

結論 • 詐病は従来、極めて稀な状態と考えられてきた →現代の精神科医は、詐病の疑いを持つ場合でも慎重に判断 すべきである • 明確な外的動機を特定するのは困難であり、症状の単純な パターンのみで診断してはならない • 多くの場合、詐病は正式な診断として記録されないが、 一度疑いを持たれた時点で、患者はそれまでとは異なる扱い を受けることがある

限界 • 回答率が44%と低かった →詐病の疑いが強い患者のみが過大に報告される「応 答バイアス」が生じた可能性がある （ただし、米国の同様の研究では本研究よりも高い回 答率であっても、詐病疑いの割合は本研究と同等ある いはそれ以上であった） • 診断記録が存在しない患者が19%（n=69）いた

補足 患者についての5段階評価スケール 1.該当しない 2.軽度に疑われる 3.中等度に疑われる 4.強く疑われる 5.確実とされる →1を「なし」、2.3を「軽度〜中等度」、4.5を「強度〜 確実」と3分類に集約して解析を行った

感想・批判的吟味 • 精神科救急に絞った状況で、患者の平均年齢38は若めかも • 疾患ごとにするとNが少ない、ばらつきがある • 評価者に医学生がいるのはどうなんだ？33％多すぎるでしょ • 専門医が7％しかいない →・アメリカの研究との比較の際に影響しそう。 ・精神科医としての経験が増えると詐病疑いの頻度は上がるの か？下がるのか？これって若手の精神科医の成長に使えそう（歴 戦の医者の臨床経験をスポイトできそう） • 国の情勢とか景気でも詐病の確率と動機は変わるよね