4-2 支持療法

4-2 支持療法 化学療法薬の有害事象に対する支持療法 等

抗がん薬の有害事象の機序 化学療法 殺細胞性抗がん薬 細胞障害性抗がん薬 分子標的薬 薬理作用 有害事象 細胞増殖が盛んな 細胞増殖が盛んな がん細胞 正常細胞 分裂・増殖を止め、 • 造血幹細胞‥易感染, 貧血, 易出血 細胞死に導く • 消化管粘膜‥口内炎, 下痢 • 毛母細胞 ‥脱毛 • 生殖細胞 ‥不妊 標的がある がん細胞を攻撃 標的がある 正常細胞を攻撃 ※それぞれに特有の有害事象 免疫ﾁｪｯｸ ﾎﾟｲﾝﾄ阻害薬 がん細胞に 正常細胞に 免疫が働く 免疫が働く ※多彩な副作用 irAE ホルモン 療法 （内分泌療法） ※長期服薬 ホルモン感受性 がん細胞を 増殖させない 通常のホルモンの 働きを阻止

有害事象の評価方法 ➢ 重症度を客観的に評価するための尺度 • 「有害事象共通用語規準v5.0日本語訳JCOG版」 （CTCAE v5.0 - JCOG） • Grade 1‥軽症 • Grade 2‥中等症 • Grade 3‥重症または医学的に重大 （ただちに生命に危険があるわけではない） • Grade 4‥生命を脅かす、緊急処置を要する • Grade 5‥有害事象による死亡 ➢ 患者自身が主観的に評価する尺度 • PRO-CTCAETM • 7日間における症状を、5段階評価 日本臨床腫瘍グループ http://www.jcog.jp/index.htm

• http://www.jcog.jp/index.htm

化学療法 有害事象／骨髄抑制 赤血球‥【減少】貧血 白血球‥【減少】感染症 ・好中球 ・好酸球 ・好塩基球 ・単球 ・リンパ球 血小板‥【減少】出血傾向 赤血球 白血球 血小板 発現時期 回復時期 投与後2w〜1m 緩やかに減少 ー 投与後 1w〜2w 1w〜2w かけて回復 投与後 2w〜3wに 最低値 3w〜4w 寿命が違うので、発現時期も違う かけて回復

化学療法 有害事象／赤血球減少 貧血のアセスメント項目 自覚症状 他覚症状 検査 原則 日常生活 顔色が悪い、めまい、息切れ など 月経の状態・量・期間 血液検査データ（RBC、Hb、Hct） 眼瞼結膜色調 など 生活での工夫・早期発見 ※定期的に血液検査 症状が強い時は安静にする • 十分な休息・睡眠 • だるい時は、無理をしない • 体のだるさや立ちくらみからの転倒に注意 対策 輸血

化学療法 有害事象／白血球減少 症状 発熱・ふるえ・咳・口内炎 腹痛・下痢・排尿時痛 など 原則 予防 体調管理 ※定期的に血液検査 体温測定、体調不良の人との接触を避ける 外出 マスク着用、紫外線防護、うがい・手洗い、無理をしない 食事 新鮮なものは新鮮なうちに、よく洗って食べる 調理器具を清潔に ※生物（刺身・乳酸菌）禁止の指示がある場合は、その通りに 清潔 手洗い、入浴、トイレ（ウォシュレット、優しく拭く） 土には直接触らない、性交渉は避ける 外傷 怪我・虫刺されに注意、電気式髭剃りを使用 ペット 噛まれたり引っかかられないように注意 マスク・長袖、触れ合った後に手洗い

化学療法 内服薬 対策 有害事象／白血球減少 1. 抗菌薬 • シプロフロキサシン錠 １日３回 １回400mg どちらか • レボフロキサシン錠 １日１回 １回500mg 2. 解熱薬 • アセトアミノフェン錠 あらかじめ、薬が処方される 指導内容を確認する 正しく理解されているか • 熱が出た時に服用してください • 37.5℃以上の熱は、服薬し、病院に電話してくだ さい • ３日服薬しても熱が下がらない場合は、病院に電 話してください

化学療法 有害事象／血小板減少 出血傾向のアセスメント項目 自覚症状 検査値 原則 日常生活 青あざ・鼻出血・歯茎から出血・ 下血・血痰 など 血液検査データ（Plt、PT/APTT）など 生活での工夫・早期発見 ※定期的に血液検査 出血予防のための対策 • 爪は短く • 怪我に注意する • 圧迫止血 • 鼻を強くかまない • 歯ブラシは柔らかいものを 対策 輸血

有害事象／口内炎 化学療法 がん治療にともなう口内炎 粘膜障害 免疫抑制 放射線治療 対策 治療前から 歯科との 連携を！ 化学療法薬による口内炎：40〜70% ‥抗がん薬が発生させたﾌﾘｰﾗｼﾞｶﾙが、口腔粘膜を障害する 【発現時期】治療開始後7〜10日後；2週間程度で改善 ‥抗がん薬による免疫抑制に伴う二次感染 ・カンジダ性口内炎 ・ヘルペス性口内炎 ‥口腔内への放射線照射に伴う 放射線治療終了後1〜2週間は症状が継続 口腔内の清潔・保湿・鎮痛 • 含嗽薬 • 鎮痛薬 • 感染対策：抗真菌薬、抗ウイルス薬 • 副腎皮質ステロイド口腔用軟膏 口内炎のアセスメント項目 自覚症状 口内の痛み、乾燥感、 口角炎 広範な口内炎、 経口摂取が困難 経口摂取・飲水の状況

有害事象／口内炎 化学療法 指導のポイント 清潔 柔らかい歯ブラシ・痛くない歯磨き こまめにうがいする（ブクブクうがい） ・水 ・生理食塩水 ‥水がしみる場合 ・洗口剤（ｱﾙｺｰﾙ非含有） ・含嗽薬：アズレンスルホン酸Na うがい液‥炎症を鎮める ※食事がとれなくても、うがい・歯磨きをしてください 保湿 • 人工唾液 • 保湿ジェル・保湿スプレー • 口腔保護剤：エピシル 唾液マッサージ クライオセラピー 鎮痛 抗がん薬急速静注前 氷を口に含む →口腔粘膜の血流を減少 させ薬物移行を減らす 処方された鎮痛薬を、食前に服用 ことで口内炎予防 食事 刺激が少ない食物（味・温度・硬さ） 局所麻酔薬を混合したうがい薬を使うことも

有害事象／下痢 化学療法 化学療法薬でおこる下痢の機序 腸管運動刺激 粘膜障害 ※多い 蠕動運動が刺激されて、活発になるため、腸管が内容物が 十分吸収されないうちに排出されるため、下痢がおこる 【発現時期】治療開始日〜数日後 腸管粘膜が障害されたり、白血球減少のための腸管感染か ら下痢がおこる 分子標的薬 【発現時期】治療開始後10〜14日後 免疫ﾁｪｯｸﾎﾟｲﾝﾄ薬 の下痢 特に下痢を起こしやすい化学療法薬 イリノテカン →発現時期はさらに遅い 代謝拮抗剤 プラチナ系 ※早発性・遅発性下痢の両方 5-FU、S-1、カペシタビン など 下痢のアセスメント項目 自覚症状 他覚症状 検査 便の性状・回数、血便 食事の状況 腸音↑ 脱水（ツルゴール） 水分摂取不可、頻回、血便・ 黒色便・白色便、 随伴症状（激しい腹痛・嘔 吐・発熱・めまい・口渇）

化学療法 有害事象／下痢 化学療法薬でおこる下痢 腸管運動刺激 治療薬 抗コリン薬 ‥腸管運動を抑制する 早発性 激しい腹痛、流涎、流涙などコリン様症状も併発 粘膜障害 遅発性 収斂薬 ‥腸粘膜に皮膜を作って、 分泌や刺激を抑える 吸着薬 ‥過剰な粘液や水分を吸着して 排除する 抗コリン薬 ロペラミド コデイン 整腸薬 半夏瀉心湯 ‥腸管運動抑制薬 腸管壁に直接作用する ‥ オピオイド／副作用（腸管運動を 抑制し便秘）を利用 ‥腸内細菌叢の正常化 ‥イリノテカンによる下痢に

化学療法 有害事象／ 脱毛 指導のポイント 準備 前もって短くしておく ウィッグ・帽子の準備 清潔 脱毛中も頭皮を洗う 低刺激 シャンプーは薄めに・低刺激 指の腹で優しく洗う ドライヤーは低温 パーマ・脱色・毛染めはしない 毛髪への影響： 脱毛 ちぢれ カール 毛量減少 灰色化 治療薬 ない ※育毛剤は無効 ﾏｯｻｰｼﾞ 有効性は不明 ※長崎県内でウィッグ購入の助成金制度がある自治体：平戸市

妊孕性 化学療法 手 術 が ん 治 療 薬物療法（化学療法） にんようせい 妊孕性にダメージを与える Q. 「にんようせい」とは？ A. 「妊娠する力」のこと 薬物療法（ﾎﾙﾓﾝ療法） がん治療で妊孕性が失われたり、 低下する可能性がある 放射線療法 薬剤の影響 • 〔女性〕無月経 • 〔男性〕無精子症 • 性腺機能低下 胎児への影響：治療中・ 治療後一定期間は避妊が必要 支援 原則 • 治療薬によってリスクは異なる →治療の妊孕性への影響の有無 • 挙児希望 • 妊孕性温存療法が可能か →適切な方法を選択 がん・生殖医療に携わるチームで支援 適切な情報提供と、意思決定の支援 がんの衝撃や生活のことで精一杯で、治療後の妊娠・出産まで考えられないことも多い

化学療法 有害事象／悪心・嘔吐 がん患者の悪心・嘔吐‥40〜70%に見られる がんによるもの • 消化管の閉塞・圧迫 • 脳転移 など がん治療によるもの • 抗がん薬治療 化学療法薬 • 放射線治療 • オピオイドの副作用 がん以外によるもの • 胃炎・胃潰瘍 • 精神的 • 心理的 シスプラチン 【基本方針】発現予防 制吐薬 ・レジメンの催吐リスクに応じて、適切な制吐薬を選択 ・悪心・嘔吐のリスクがある期間、最善の予防を行う ｱｾｽﾒﾝﾄ項目 悪心・ 嘔吐 指示通りに制吐薬の使用を促す（食事不可の時も服用） 食事の工夫（少量ずつ、やわらかく、冷ますetc） 症状：水分摂取は可能か、内服は可能か ⚫ 制吐薬を服用しても改善しない、水分摂取不能 ⚫ 頭痛・めまいなどの随伴症状がある

制吐薬 制吐薬の作用機序 前ｸｰﾙの記憶 前庭 抗がん薬 CTZ 抗がん薬 抗がん薬・ オピオイド と嘔吐機序 NK1 受容体拮抗薬 大脳皮質 オピオイド オピオイド デキサメタゾン 化学受容器引き金帯 サブスタンスP→NK1受容体 セロトニン→5-HT3 受容体 ドパミン→D2受容体 直接細胞障害 消化器 セロトニン→5-HT3 受容体 サブスタンスP→NK1受容体 直接細胞障害 5-HT3 受容体拮抗薬 D2 受容体拮抗薬 （抗精神病薬） 嘔吐 中枢 急性嘔吐 遅発性嘔吐 悪心・ 嘔吐 D2 受容体拮抗薬 （消化管運動亢進薬）

抗がん薬誘発性悪心・嘔吐 0 抗 が ん 薬 投 与 Day 1 Day 7 急性 遅発性 予測性 悪心・嘔吐 悪心・嘔吐 悪心・嘔吐 抗がん薬投与後 抗がん薬投与後 24時間以内 約１週間持続 突発性 悪心・嘔吐 制吐薬の予防投与をしていても、 突然起こる 抗 が ん 薬 投 与

制吐薬 制吐薬の作用機序 前ｸｰﾙの記憶 前庭 抗がん薬 CTZ 抗がん薬 抗がん薬・ オピオイド と嘔吐機序 NK1 受容体拮抗薬 大脳皮質 オピオイド オピオイド デキサメタゾン 化学受容器引き金帯 サブスタンスP→NK1受容体 セロトニン→5-HT3 受容体 ドパミン→D2受容体 直接細胞障害 消化器 セロトニン→5-HT3 受容体 サブスタンスP→NK1受容体 直接細胞障害 5-HT3 受容体拮抗薬 D2 受容体拮抗薬 （抗精神病薬） 嘔吐 中枢 急性嘔吐 遅発性嘔吐 悪心・ 嘔吐 D2 受容体拮抗薬 （消化管運動亢進薬）

症状は適切な制吐薬選択の助けに 予期悪心 「また吐くのでは」という不安 →ベンゾジアゼピン系抗不安薬 体動時に悪心・嘔吐がでる めまいを伴う悪心・嘔吐 前庭が刺激され、嘔吐中枢を刺激 →抗ヒスタミン薬（動揺病） 悪心・嘔吐が持続する ドパミン遊離を促進し、嘔吐中枢を刺激 →中枢性 D2 拮抗薬（抗精神病薬） 食後に悪心・嘔吐がでる 胃内容物停滞のため嘔吐が刺激される →D2 拮抗薬（消化管運動亢進薬） あくまでも一例です

化学療法 分子標的薬 有害事象／手足症候群 手足症候群（hand foot syndrome, HFS） 抗がん薬によって起こる手足の皮膚に見られる一連の症状 ・重症化すると日常生活に支障を生じる ・休薬（Grade2以上）などの処置により、速やかに軽快する →早期診断と、適切な初期対処が重要である 化学療法 好発薬剤 フッ化ピリミジン系 （代謝拮抗薬） 分子標的薬 キナーゼ阻害薬 発症時期 1〜2ヶ月目まで 3週目までに多い 部位 びまん性 限局性 初期症状 知覚異常（しびれ、ちくちく、 ピリピリ）、広範な発赤・紅斑 限局性の斑状の発赤 手掌・足底に紅斑、腫脹、過角化、色素沈着などを生じる．知覚異常や圧痛を 訴える．爪甲の変化を伴うこともある．

化学療法 分子標的薬 有害事象／手足症候群 指導のポイント 保湿 • 保湿剤を使用 • こまめに・適量を塗布 清潔 • 常に清潔を心がける • やさしく洗う 低刺激 ＜二次感染予防＞ 物理的刺激‥手足を締め付けたり、圧力がかかる動作に注意 • 手足に力がかかる作業は短時間・できるだけ避ける • 水仕事は、綿手袋＋ビニール手袋 • 足にあった柔らかい靴を履く（×ハイヒール） 熱刺激 • 熱い風呂やシャワーを避ける • 家事の時の温湯にも注意 • 紫外線を避ける 皮膚症状に伴う苦痛のアセスメント、 日常的なセルフケアの指導（個々の生活にあった内容） 軽度の症状でも教えてもらう 毎日（入浴後など）手足を観察してもらう

分子標的薬に特徴的な有害事象 EGF EGFR 上皮成長因子 受容体 血管を 作れ！ “細胞の増殖・成長” 信号伝達 EGFR の遺伝子変異 →常に「ON」 → 異常な細胞増殖 EGFR が存在する場所 血管新生 VEGF 血管内皮 増殖因子 VEGF が働いている場所 がん細胞 →抗腫瘍効果 がん細胞 →抗腫瘍効果 皮膚組織 →皮膚障害 正常組織 血管新生が障害 →けがが治りにくい ※抗腫瘍薬として効いている ほど、皮膚障害も出やすい →対策が重要

分子標的薬 有害事象／皮膚障害 EGF EGFR 上皮成長因子 受容体 EGFR 阻害薬 “細胞の増殖・成長” 信号伝達 EGFR の遺伝子変異 →常に「ON」 → 異常な細胞増殖 EGFR が存在する場所 ざ瘡様皮疹 乾燥 角化・亀裂 対策： 共通する原則 スキンケア （丁寧な洗浄と保湿） 爪囲炎 好発時期に応じた対策 EGFR 阻害薬の作用 がん細胞 →抗腫瘍効果 皮膚組織 →皮膚障害 ※抗腫瘍薬として効いている ほど、皮膚障害も出やすい →対策が重要 引用元） 「EGFR 阻害薬に起因する皮膚障害の治療手引き」

分子標的薬 有害事象／皮膚障害 ざ瘡様皮疹 発症時期 部位 初期症状 治療開始後 1〜4 週間目 顔面を中心に、頭部・体幹・四肢 毛穴に一致したニキビ様の皮疹 スキンケア 予防・治療 抗炎症作用がある抗菌薬 ・テトラサイクリン系 ・マクロライド系 予防 治療 外用ステロイド K Potthof, Annal of Oncology, 22, 524- (2011) https://doi.org/10.1093/annonc/mdq387

• https://doi.org/10.1093/annonc/mdq387

分子標的薬 有害事象／皮膚障害 爪囲炎（そういえん） 発症時期 部位 初期症状 治療開始後 6〜8 週間目 爪 爪の周りの発赤・腫れ・肉芽 治療 保湿剤 外用ステロイド ミノサイクリン 対策 テーピング 巻き爪防止 肉芽を離すように 引っ張りながら K Potthof, Annal of Oncology, 22, 524- (2011) https://doi.org/10.1093/annonc/mdq387

• https://doi.org/10.1093/annonc/mdq387

化学療法 しびれ 有害事象／末梢神経障害 手足がピリピリとしびれる、ジンジン痛む、感覚が なくなる、力が入らない、物がつかみにくい、歩行 時につまづくことが多い ビンカアルカロイド系・白金製剤など末梢神経障害を引き起こす抗悪性腫 瘍薬はいくつかあるが、オキサリプラチンは特徴的 オキサリプラチン 低温で誘発・悪化 →寒冷刺激を避けることが大切 発現時期：（急性症状）投与直後〜1, 2日以内 →85〜95%： 手・足・口周囲部の異常感覚 1〜2%: 呼吸困難や嚥下障害を伴う咽頭喉頭感覚異常 投与中 指導内容 冷たいものに触れない 冷たいものを飲まない 冬季や冷房の効いた部屋では、肌の露出を避ける ※エルリプラットを含むレジメン： 手足症候群のため、手指の発赤・疼痛→冷やしてはいけない

化学療法 有害事象／心毒性 アントラサイクリン系 心毒性のアセスメント項目 累積使用量 検査 自覚症状 心筋細胞のミトコンドリア機能を障害し、 心不全を引き起こす （※）心筋ではミトコンドリアが発達しており、 収縮に必要なATPエネルギーを供給している 生涯累積使用量の管理、他院からの転院に注意 頻回に心機能検査 労作時の息切れや動悸、易疲労感 主な適応 総投与量 力価 ドキソルビシン 乳がん、子宮体がん、膀胱がん、悪性 骨・軟部腫瘍（肉腫）、悪性リンパ腫 500 mg/m2 1 エピルビシン 乳がん 900 mg/m2 0.5 ダウノルビシン 白血病 25 mg/kg 0.75 イダルビシン 白血病 120 mg/m2 - 複数の使用歴があれば、力価で換算して合算

分子標的薬 有害事象／心毒性 心不全 心機能低下 発症時期 投与数週間〜数ヶ月以内に発症 HER 2 抗HER2抗体 “細胞の増殖・成長” 信号伝達 HER2 が過剰に発現 →細胞増殖の指令↑ HER2 が存在する場所 抗 HER2 抗体の作用 がん細胞 →抗腫瘍効果 胃がん、乳がん、肺がん、大腸がん 心臓 →心毒性 心機能低下→心不全 特徴 事前確認 検査 可逆性 アントラサイクリン系 タキサン系 使用歴 頻回に心機能検査 自覚症状 労作時の息切れや動悸、 易疲労感

化学療法 有害事象／ 血管外漏出 細胞障害の強さによる薬剤の分類 壊死起因性抗がん薬 （ビシカント） 炎症性抗がん薬 （イリタント） アントラサイクリン系、アントラキノン系、 ビンカアルカロイド系、タキサン系 アルキル化薬、白金製剤、DNA トポイソメラー ゼ阻害薬、分子標的薬 非壊死性抗がん薬 血管外漏出のアセスメント項目 事前 投与中 治療開始前にチームでリスク因子をアセスメント 「些細な感覚の変化でも、すぐに教えてください」 15分おき・点滴交換のたびに、点滴速度・刺入部の 皮膚の変化の有無を確認する 投与部位の発赤、違和感、疼痛、腫脹、灼熱感、 点滴のスピードが遅くなっていないか 投与、数日〜数週間後に遅延性の皮膚障害の可能性あり→異常があったら連絡を

抗体薬 インフュージョンリアクション インフュージョンリアクション （infusion, 点滴; reaction, 反応） • 原因薬：抗体薬 • 投与中、または投与後24時間以内 （多くは2時間以内）に多く現れる抗 体薬の有害反応の総称 抗ヒスタミン薬 症状： 前投薬 発熱、悪寒、悪心、頭痛、 解熱鎮痛薬 レジメンで決められている 速度 投与速度厳守 薬物毎に、遅くするよう投与速度の制限がある 説明 「違和感があったら、すぐ に連絡してください」 疼痛、掻痒、発疹、咳、虚 脱感、血管浮腫など 重篤： アナフィラキシー様症状、 肺障害、心障害 要注意： 腫瘍量が多い、脾腫を伴う、 心機能・肺機能障害