神経筋疾患や脳血管障害を見落とさないために

神経筋疾患や脳血管障害を 見落とさないために 下畑 享良 岐阜大学大学院医学系研究科 脳神経内科学分野

日本神経学会 COI 開示 筆頭発表者：下畑 享良 岐阜大学大学院医学系研究科脳神経内科学分野・教授 本発表に関連し，明示すべきCOI関係にある企業などはありません．

本発表の目的 • 神経筋疾患に特徴的な嚥下障害について理解しよう． • とくに嚥下障害にて発症することがある疾患について 理解し，早期診断につなげよう．

神経変性 疾患 神経筋 疾患 ① 筋萎縮性側索硬化症（ALS） ② 多系統萎縮症（MSA） ③ 進行性核上性麻痺（PSP） その他

①筋萎縮性側索硬化症（ALS） 【基礎知識】 • 運動ニューロンの変性により，筋力低下，筋萎縮，球麻痺が進行する神経変性疾患 である． • 嚥下障害の原因は，嚥下関連筋（口唇，舌，咽頭，喉頭）の筋力低下である． • 障害が口腔期から始まる場合と，咽頭期から始まる場合がある． 【知っていただきたいこと】 • 高齢ALS患者は嚥下障害にて発症しうる． • 疑うヒントに，体重減少，構音障害・呼吸苦の存在，舌の萎縮と線維束性収縮がある．

舌の萎縮と線維束性収縮（fasciculation) N Engl J Med. 2014 Jul 31;371(5):e7

線維束性収縮を呈した患者の91%がALS！ Cureus. 2024 Jul 9;16(7):e64153. 22件の論文（患者153名）を分析したシステマティックレビュー． この所見を認識し，迅速にご紹介いただくことでALSの早期診断につながる．

ALSにおける鼻咽腔閉鎖不全では 発声-嚥下解離が生じうる J Neurol Sci 2022; 440: 120325. 球麻痺を呈するALS患者50名（平均年齢69歳，男性31名）の喉頭内視鏡所見 評価項目 患者数 (n=50) 割合 (%) 唾液貯留 40/50 80 軟口蓋機能不全 23/50 46 片側性の咽頭収縮筋低下 5/50 10 発声-嚥下解離（SSD） 18 36 発声時には鼻咽頭が閉じないが，嚥下時には正常に閉じる

発声-嚥下解離（speech-swallow dissociation）は 発声時のみ鼻咽頭閉鎖が不良となる J Neurol Sci 2022; 440: 120325. 安静時 発声時 嚥下時 ALS患者 発声時のみ鼻咽頭閉鎖（口蓋帆・咽頭閉鎖）が不良

発声-嚥下解離は上位運動ニューロン障害に伴う 偽性球麻痺の所見と考えられる J Neurol Sci 2022; 440: 120325. • 偽性球麻痺は延髄の運動神経諸核の上位運動ニューロンが障害されることで， 球麻痺類似の神経症候を示すこと． • SSDは発声と嚥下における神経経路の違いで説明できる．つまり，大脳からの上位 運動ニューロンが障害されると発声が障害されるが，嚥下は延髄のcentral pattern generator（CPG）からの入力があるので保たれると考える．

②多系統萎縮症（MSA）：パーキンソン病類縁疾患 【基礎知識】 • パーキンソン病と異なり，早期から嚥下障害が出現しうる． • 口腔期の障害が主体で，機序としてはパーキンソニズムや小脳性運動失調に伴う 舌の運動障害が重要である． 【知っていただきたいこと】 • 嚥下の動作があっても飲みきれずに咽頭部に残存したものが，呼吸とともに引き 込まれる嚥下後誤嚥が認められる． • 食道に停滞した食物が逆流して，誤嚥・窒息を起こすことがある．

食道の蠕動低下による食物の停滞 Taniguchi et al. Dysphagia 2015;30:669-673. 当科症例（國枝顕二郎）

睡眠中に呼吸困難を繰り返し，肺塞栓が疑われた症例 Taniguchi et al. Dysphagia 2015;30:669-673. CPAPによる呑気で逆流し， 誤嚥・窒息を来した．

食道内の食物貯留は誤嚥性肺炎や窒息の原因となる Taniguchi H, et al. Dysphagia 2015;30:669-673. 臥位・CPAP 就寝時の姿勢（臥位）は逆流を しやすい． CPAPは呑気を引き起こし， 逆流をさらに助長する． 食物が残留 呑気 嘔吐 誤嚥性肺炎 窒息（突然死） 食べてすぐ横にならない フルフェイス，トータルフェイス マスクは避ける 重症例はCPAPを中止する

遠位食道痙攣（distal esophageal spasm）も呈しうる eNeurologicalSci. 2024 Apr 13;35:100500. 当科（大野陽哉，國枝顕二郎） 74歳男性，3年前に起立性低血圧にて 発症し，同時に胸に食べ物が詰まった 感じ，食後の反復性嘔吐を呈した． MSA-Cと診断した． 下部食道括約筋の統合弛緩圧は正常 内視鏡検査：下部食道の過収縮 であったため，アカラシアは除外された． シカゴ分類ver 4.0に基づき，食道運動 障害は「遠位食道痙攣」に分類された． 治療として内視鏡的バルーン拡張術を 行い，その後，胸部の詰まった感じと 嘔吐は改善した． ビデオ透視による嚥下検査 下部食道狭窄と食道内バリウム停滞 下部食道の早期収縮 食道蠕動運動の低下

MSAの嚥下障害に対する 国際的なコンセンサス声明 Parkinsonism Relat Disord. 2021 May;86:124-132. • 嚥下障害は運動症状発症から5年以内に出現する． • 診断ツールとして以下が推奨される：嚥下スクリーニング質問票，臨床評価 （UMSARS含む），嚥下造影検査，喉頭内視鏡検査，食道高解像度マノメトリー • 嚥下障害はMSAの生存率低下と関連し，誤嚥性肺炎が死因の一つとなる． • PEGの適切なタイミングや，生存率向上に寄与するかはエビデンスなし． • 効果的な治療法は確立されていない． • MSAに特化した嚥下障害のスクリーニングツールや評価基準の開発が必要．

③進行性核上性麻痺（PSP） ：パーキンソン病類縁疾患 【基礎知識】 • パーキンソン病と異なり，早期から嚥下障害が出現しうる． • 病初期からよく転倒する（認知力低下のため何度注意しても転倒する）． 【知っていただきたいこと】 • 「口に食べ物を溜めたまま止まる，食事をかきこむ，反り返って食べる」といった 食べ方の異常が見られる． • 垂直方向性の眼球運動障害により，下方視がしにくい． • 頸部の後屈と反り返った姿勢を認める．

PSPの姿勢と歩行障害（原著症例） Cure PSP患者会提供動画より

PSPの嚥下障害の増悪因子は認知機能低下， 体軸の筋強剛，頸部後屈である Front Neurol. 2023 Sep 13;14:1259327. 初診時 進行期（食塊の咽頭通過が困難になる）

PSPの嚥下障害に対する スコーピングレビュー Clin Park Relat Disord. 2024 Nov 15;11:100283. • 多く報告された所見 • 口腔内残留： 98％ • ボーラスの移送困難：77% • 咽頭残留：70% • 嚥下反射の遅延：68% • 胃食道逆流（GERD）：56% • 食道クリアランスの低下：49% • PSPのサブタイプによって嚥下障害の特徴は不明で，今後の検討が必要． • 嚥下障害のQOLへの影響に関する研究が不足している．

神経変性 疾患 神経筋 疾患 その他 ① 筋強直性ジストロフィー（DM1） ② 免疫チェックポイント阻害剤関連筋炎 ③ 封入体筋炎（IBM） ④ 神経筋接合部疾患

①筋強直性ジストロフィーに伴うアカラシアの Am J Gastroenterol. 2021;116(2):429-431. 症例報告が増えている • DMPK遺伝子のCTGリピート数が大きい重症例ほど食道平滑筋障害が強い 可能性が報告されている．

筋強直性ジストロフィーでは下部食道括約筋 Am J Gastroenterol. 2021;116(2):429-431. （LES）が適切に弛緩しない 高解像度食道マノメトリー：下部食道括約筋部の異常な高圧，全食道圧上昇． 下部食道括約筋（LES）が適切に弛緩しないため，食道の蠕動運動が正常に機能せず，食道内圧が均一に上昇する

②免疫チェックポイント阻害剤（ICI）関連筋炎では 食道機能障害を呈しうる Intern Med. 2024 Dec 26. doi: 10.2169/internalmedicine.4254-24. 当科（大野陽哉，國枝顕二郎） • 69歳女性，左乳がん． • ペンブロリズマブ後，CK上昇と 四肢筋力低下を呈し，ICI関連 筋炎と診断した． • 嚥下障害の自覚症状は認めな かったが，嚥下造影検査では 下部食道にバリウム残留あり．

上部食道括約筋の開口障害と 食道蠕動の消失を認めた 退院直前 退院5ヶ月後 Intern Med. 2024 Dec 26. doi: 10.2169/internalmedicine.4254-24. 健常者 ICI関連筋炎では無症候であっても食道機能障害が生じうる

③封入体筋炎（IBM）では嚥下障害が 初発症状になりうる Clin Exp Rheumatol. 2024 Feb;42(2):425-435. • IBMは進行性筋疾患で，40歳以上の患者に多く見られる． 免疫療法に反応せず，有効な治療法が確立されていない． • 嚥下障害は最大80%の患者に発生し，誤嚥性肺炎や栄養障害 などを引き起こすため，早期診断と管理が重要である． • 14%の患者では，四肢筋力低下が現れる10年前から嚥下障害 が存在する →念のためCK測定し，高値であれば脳神経内科へ紹介を！ 大腿四頭筋と手指屈筋群に 強い筋萎縮

輪状咽頭筋の開大制限による 嚥下障害が生じる Clin Exp Rheumatol. 2024 Feb;42(2):425-435. 病態としては，上部食道括約筋 (UES) の機能不全， 舌や咽頭筋の筋力低下に加え，UESの肥厚・線維化 が観察され，物理的な閉塞を引き起こしている可能 性がある（cricopharyngeal bar；右図）． 嚥下中の輪状咽頭筋の過剰収縮に よる食道入口部の開放制限．

④神経筋接合部疾患に伴う嚥下障害 Dysphagia. 2022 Jun;37(3):473-487. 疾患名 嚥下障害の特徴 AChR抗体陽性 重症筋無力症 (MG) • 球麻痺型では，嚥下障害で初発する • テンシロン試験 • 日内変動 (夕方に悪化)，繰り返し食べると • AChR抗体 嚥下困難が増悪する • 反復神経刺激試験 MuSK抗体陽性 • 眼症状より，構音・嚥下障害が顕著で， MG 経口摂取が難しくなることが多い Lambert-Eaton 症候群 (LEMS) • 嚥下障害が初期症状となるが，MGより 頻度は低い • 下肢近位筋の脱力が目立つ 診断のポイント • MuSK抗体陽性 • 高頻度反復刺激試験 • VGCC抗体陽性 • 肺小細胞癌の検索

神経筋接合部疾患を疑うケース • 50歳未満の進行性の嚥下障害があるが，CK上昇が軽度または正常． • 日内変動や可逆性を認める嚥下障害 • 眼筋症状 (眼瞼下垂，複視) を伴う • AChR抗体は陰性だが，MuSK抗体の検査が未施行 • 下肢近位筋の筋力低下を伴い，反復運動で症状が改善する • 悪性腫瘍の病歴があり，嚥下障害が急に進行する

神経変性 疾患 神経筋 疾患 その他 ① Ramsay Hunt syndrome ② Wallenberg症候群

①Ramsay Hunt syndromeによる 嚥下障害（舌咽・迷走神経麻痺） Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022;279(5):2239-2244. • 帯状疱疹ウイルス (VZV) に伴う神経症状は，VII，VIII 障害が 典型的であるが，稀に多発性脳神経障害を伴う． • 症例報告：74歳男性，急性耳痛，感音性難聴，顔面神経麻痺 にて受診．外耳道に水疱を伴う紅斑を認め，VZVのPCR（＋）． 左頬から口唇の帯状疱疹 さらに嚥下障害，嗄声，誤嚥性肺炎を呈した（VII，VIII，IX，X）． • アシクロビル静注，ステロイド，眼の保護，経管栄養を行い， 6か月後に発声と嚥下機能は改善したものの，顔面神経麻痺 と感音性難聴が残存した． 左顔面神経麻痺

② Wallenberg症候群（延髄外側症候群） 【基礎知識】 • 比較的若年で突然，発症する脳梗塞で，椎骨脳底動脈の閉塞や解離が多い． • 嚥下障害の主病態は咽頭収縮不全と上部食道括約筋の開大不全（病変と同側）． 【知っていただきたいこと】 • 唾液を飲み込むことも難しく，ベッドわきでずっとハンカチやティッシュを口にあてて 唾液を出すことが多いが，他の症状が乏しいことがある（歩ける嚥下障害）．

Wallenberg症候群を疑うポイント • 発症様式：突然発症 • 随伴症状：ホルネル徴候・めまい・温痛覚の障害など • 喉頭内視鏡： 左右差を見逃さない 病巣側の下咽頭の唾液貯留 カーテン徴候（咽頭後壁を観察） 片側性の声帯麻痺

Neurol India. 2022 Sep-Oct;70(5):2258-2259. 発症2日目 発症11日目 動脈 左椎骨動脈 の高度狭窄

責任病変と症状 責任病変 三叉神経脊髄路核 外側脊髄視床路 下小脳脚または小脳接合部 交感神経下行路 疑核 前庭神経核 孤束核 症状 同側の顔面温痛覚障害 対側の体幹・四肢の温痛覚障害 同側の小脳性運動失調 同側のHorner症候群 嚥下困難（吻側），嗄声（尾側）， 咽頭反射低下 回転性めまい，嘔気，眼振 同側の味覚障害

嚥下障害のみで，顔面温痛覚障害や嗄声を 認めない症例もある Neurol India. 2022 Sep-Oct;70(5):2258-2259. 責任病変 三叉神経脊髄路核 外側脊髄視床路 下小脳脚または小脳接合部 交感神経下行路 疑核 前庭神経核 孤束核 症状 同側の顔面温痛覚障害 対側の体幹・四肢の温痛覚障害 同側の小脳性運動失調 同側のHorner症候群 嚥下困難（吻側），嗄声（尾側）， 咽頭反射低下 回転性めまい，嘔気，眼振 同側の味覚障害

Wallenberg症候群の病変の広がり

総括 • 嚥下障害にて発症することがある神経疾患として，ALS， 封入体筋炎，重症筋無力症，Wallenberg症候群などに注意す る必要がある． • 近年，神経筋疾患における食道期の障害が注目されている． 共同研究者：國枝顕二郎 ご清聴，どうもありがとうございました．