自己免疫性基底核障害

自己免疫性基底核障害 治療可能な運動異常症を見逃さないために 岐阜大学大学院医学系研究科 脳神経内科学分野 下畑 享良

日本パーキンソン病・運動障害疾患学会 COI 開示 筆頭発表者：下畑 享良 岐阜大学大学院医学系研究科脳神経内科学分野・教授 本発表に関連し，明示すべきCOI関係にある企業などはありません．

講演の目的 • 自己免疫性基底核障害というテーマをいただき，その疾患概念について自分なりに 勉強させていただいた． • 早期に診断できれば治療可能な疾患群である．このため運動異常症のなかから 見逃さずに，適切に診断ができるかが問われる． • 本講演では，本症を見逃さないためには何が必要か？具体的にはどのようなときに 疑うべきか？を議論したい．

病態から 疑う 各疾患の 症候から疑う

大脳基底核の障害は複数の運動異常症を来す • 基底核は，単に運動を「作る」構造ではなく，運動の開始，選択，不要な運動 の抑制を担う統合的ネットワークである． • 具体的には，複数の運動プログラムの中から最適なものを選択し，他のプロ グラムを抑制することで，滑らかで目的にかなった運動を実現する． • このため基底核障害では，単一の症候ではなく，複数の運動異常症が同時に 出現することが多い．

運動は部位ではなく回路で制御される • 大脳基底核は，皮質－線条体－淡蒼球－ 視床－皮質という閉ループ構造を形成する． • このループは単なる直列回路ではなく， 複数の経路が並列に存在し，運動制御の 精緻な調整を可能にしている． • 重要なのは，「運動は部位ではなく回路で 制御される」という点である． www.nips.ac.jp/sysnp/ganglia.html

基底核は運動の開始促進（直接路）と抑制（間接路）という 相反する機能を持つ複数の並列回路から構成される！ 即時に運動を止める「緊急ブレーキ」として働く Cureus. 2022;14(4):e24473. 運動を抑制する 「ブレーキ」として働く 運動を促進する 「アクセル」とし て働く ★これら3つのネットワークの均衡により，運動の出力が決定される．

ネットワークの障害である自己免疫性基底核障害では 過運動と低運動が同一患者で出現しうる • 基底核障害は大きく過運動と低運動に分けられる． 過運動：chorea，dystonia，ballism，myoclonus 低運動：Parkinsonism（運動緩慢，筋強剛） • 重要なのは，本症ではこれらが同一患者内で併存しうる点である． • 自己抗体は直接的に運動経路を破壊するのではなく，シナプス受容体やイオン チャネルを標的とする．これにより神経伝達が変化し，回路の入力・出力バランス が崩れる．その結果として，過運動と低運動が同時に出現する．

基底核は，運動回路だけでなく， 認知回路（前頭前野ループ） 情動回路（辺縁ループ） も含む 運動回路（motor loop） 運動野 → 被殻 → 淡蒼球 → 視床 → 運動野 認知回路（associative loop） 前頭前野 → 尾状核 → 視床 → 前頭前野 情動回路（limbic loop） 前帯状皮質／眼窩前頭皮質 → 腹側線条体 自己免疫性基底核障害では，この複数のループ が同時に障害されるため，運動異常症に加えて 認知障害や精神症状が出現する． www.nips.ac.jp/sysnp/ganglia.html

自己免疫性基底核障害は時間軸が重要となる！ • 急性，亜急性の経過を呈することが多い．しかし慢性進行性であっても否定できない （例； IgLON5抗体関連脳炎）． • 症候に寛解期を認めるなど，大きな変動がある場合にも疑う必要がある． • 急性期，亜急性期を見逃さず，早期診断・治療をすることは予後に大きく影響する． ➢ 急性期； 受容体の内在化などによる機能障害が主体で，可逆性が高い． ➢ 亜急性期； ネットワークの再編が起こり，症候が変化・混在する． ➢ 慢性期； 神経細胞障害や変性が進行し，不可逆的な症候となる．

小括１．自己免疫性基底核障害を病態から疑うコツ 1. 単一ではなく，複数の運動異常症を同時に認める時に疑う． （過運動と低運動が同時に出現している時） 2. 急性・亜急性の経過を呈する場合や，症候が変動する場合に疑う． ただし慢性であっても，症候等によっては可能性を検討する． 3. 運動異常症に加えて，認知障害や精神症状を認める場合に疑う．

病態から 疑う 各疾患の 症候から疑う

自己免疫性基底核障害の分類（私案） 第1群：狭義の自己免疫性基底核障害（基底核が主病変） ① 抗D2R抗体関連基底核脳炎 ② Sydenham舞踏病/PANDAS 第2群：基底核病変を伴いうる自己免疫性脳炎 ① 抗NMDAR脳炎 ② 抗LGI1脳炎 ③ IgLON5抗体関連疾患 ④ 自己免疫性GFAP astrocytopathy

①抗D2R抗体関連基底核脳炎 Brain. 2012;135(Pt 11):3453-68. • 小児に多いが，成人例も報告されている • 急性〜亜急性発症 • しばしば感染やワクチン後に発症する 溶連菌，マイコプラズマ，エンテロウイルスなど • 抗D2R抗体は基底核脳炎以外にもシデナム舞踏病 （10/30例）やトゥレット症候群（４/44例）で認める ことがある． 尾状核，淡蒼球，被殻

病態はドパミンD2受容体を介して間接路が過活動となり， 運動抑制が優位となる． • パーキンソニズムとジストニアの組み合わせが特徴的である． • 精神症状を伴うことが多い． ①運動異常症（ほぼ全例） 基底核障害を反映した低運動と過運動が混在する パーキンソニズム，ジストニア，舞踏運動，oculogyric crisis， 眼球フラッター，チック ②精神症状（約75%） 情動不安定，易刺激性・興奮，不安，注意障害，幻覚・妄想

抗D2R抗体関連基底核脳炎における 運動緩慢と振戦 Mov Disord. 2014 Oct;29(12):1539-42. 13歳男児

発作性顎振戦様運動，眼瞼けいれんを呈した症例 Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2022 Apr 22;9(4):e1172.

②Sydenham舞踏病/PANDAS Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal throat infections 共通病態としてA群β溶血性連鎖球菌感染後の自己免疫機序（分子相同性）があり， かつ基底核が標的となる． Sydenham舞踏病 症候 経過 病態 標的細胞 PANDAS 舞踏運動，筋緊張低下 OCD（強迫性障害），チック 亜急性（1〜6ヶ月潜伏） 急激（数時間〜数日） 比較的確立 未証明 基底核全般 抗D2R抗体 上昇 線条体コリン作動性介在ニューロンが標的 の可能性 急性発症＋舞踏様運動を伴う場合上昇 Williams KA, et al. Brain Res. 2015;1617:144-154. Vreeland A, et al. Dev Neurosci. 2023;45(6):361-374. Cunningham MW, et al. Acta Physiol. 2016;216(1):90-100. American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2025;155(3):e2024070334.

Sydenham舞踏病 N Engl J Med 2013; 369:e25 亜急性に落ち着きがなくなった11歳． 4ヶ月前に咽頭痛． 不器用，しかめっ面，バランスが悪い， 睡眠中に消失． Thomas Sydenham（1624–1689） イギリスのヒポクラテス

Sydenham舞踏病 Mov Disord. 2014 Oct;29(12):1539-42. 13歳女児 右上肢に優位な 非対称性舞踏運動

自己免疫性基底核障害の分類（私案） 第1群：狭義の自己免疫性基底核障害（基底核が主病変） ① 抗D2R抗体関連基底核脳炎 ② Sydenham舞踏病/PANDAS 第2群：基底核病変を伴いうる自己免疫性脳炎 ① 抗NMDAR脳炎 ② 抗LGI1脳炎 ③ IgLON5抗体関連疾患 ④ 自己免疫性GFAP astrocytopathy

①抗NMDAR脳炎 Mov Disord. 2014 Oct;29(12):1539-42. • 若年者に多く，精神症状で発症することが多い． • 運動異常症としては，口部顔面ジスキネジアに加え，常同運動，保続が特徴的である． 運動障害 NMDAR脳炎 自己免疫性基底核脳炎 常同運動 8/10 (80%) 0/12 (0%) P 0.001 保続 5/10 (50%) 0/12 (0%) P 0.001 運動緩慢 1/10 (10%) 5/12 (42%) P = 0.097 振戦 1/10 (10%) 5/12 (42%) P = 0.097 舞踏運動 4/10 (40%) 3/12 (25%) 鑑別困難 ジストニア 6/10 (60%) 7/12 (58%) 鑑別困難

抗NMDAR脳炎における常同運動 Mov Disord. 2013 Apr;28(4):543-7. 8歳男児 左上肢に反復性かつ常同的な 屈曲，挙上，外転運動を認める．

抗NMDAR脳炎における常同運動 Mov Disord. 2014 Oct;29(12):1539-42. 8歳男児 左肩，上肢，体幹に おける激しい動きを 伴う反復的な常同 運動に加え，下肢 のペダリング様の 常同運動

抗NMDAR脳炎における保続 Mov Disord. 2014 Oct;29(12):1539-42. 8歳男児 右上肢の肩関節 外転位および 肘関節屈曲位を 持続する（tonic perseveration）

②抗LGI1脳炎 • さまざまな発作性症候を呈する． • faciobrachial dystonic seizures（FBDS）が特徴的で， 発作は数秒と短く，高頻度で出現する． • 発作性めまい，温度異常感覚，立毛発作も生じる． • 免疫介在性に生じた皮質の過興奮に関連した発作 現象であることが報告されている．辺縁系脳炎の 前駆症状として重要で，早期診断・治療の鍵となる． Epilepsia. 2026 Mar 13. doi: 10.1002/epi.70197.

faciobrachial dystonic seizures Lancet. 2014;383: 9933

FBDSは両側に交代性に生じうる Mov Disord Clin Pract. 2020; 7(2): 228–229. Patient 1. 片側 2. 両側（交代性）と軽度の意識障害

facio-brachio-crural dystonic seizure 転倒の原因になる Neurol Clin Pract. 2024;14(3):e200301. Lancet. 2026;407(10542):1968-1983 発作は下肢にも及び，外傷をともなう転倒を来す（要転倒防止，歩行補助具）

発作性に出現する鳥肌 立毛発作(pilomotor seizures) Front Neurol. 2020 Feb 20;11:61. • 本症において特徴的な自律神経発作で， 側頭葉起源の焦点性非運動発作である． • GAD65やNMDAR抗体でも出現しうる． • 両側性または片側性に出現し，片側性の 場合は発作焦点と同側に生じる傾向がある．

発作性に出現し，2分程度で消失する 前額部の顔面紅潮（自律神経発作） Neurology. 2026 Mar 10;106(5):e214700. 数か月にわたり単独で出現しうる． この所見の後，FBDSが出現し，さらに認知機能低下と全般発作も続発した．

③ IgLON5抗体関連疾患 • 中高年に発症し，パーキンソニズム，姿勢保持障害，睡眠異常，球麻痺を呈する． • 自己免疫と神経変性（タウオパチー）がオーバーラップする疾患である（自己免疫 性タウオパチー）． • 自己免疫性脳炎でありながら，緩徐進行性・慢性の経過を示しうる．このため 神経変性疾患（PSP，CBS，MSA，SCD，ALS，HD）との鑑別が必要となる．

抗体出現 → IgLON5機能障害 → 神経機能障害・変性 → タウのリン酸化と蓄積 → 二次的神経変性 Yogeshwar SM, et al. Brain. 2025. https://doi.org/10.1093/brain/awaf256 • IgLON5の発現部位，自己抗体の沈着 部位，タウ病理の分布が高い一致性を もって重なっている， • 疾患の進行とともに「延髄→橋→中脳」 の順で萎縮が進行する．

• https://doi.org/10.1093/brain/awaf256

自己抗体はIgLON5の内在化とタウ局在異常を招く Science Advances．2026；12(20)：eaec2042． 抗体による内在化は単に標的物質の機能障害のみにとどまらない！

IgLON5 抗体関連疾患は多彩な臨床症候を呈する 85研究285例のシステマティックレビュー 多彩な運動異常症！ Grossauer A, et al. Eur J Neurol. 2025;32:e70465.

Lingual Myorhythmia Hasan S, et al. JAMA Neurol. 2025 Apr 14. doi: 10.1001/jamaneurol.2025.0523. 63歳男性． 9 か 月間 に わた り ， 咽 頭 か ら 顎にかけて広がる異常感覚， 軽度の構音障害と嚥下障害を 伴う， 最大36時間持続する間欠的 発作を反復．

Facio-Lingual-Palatal Myorhythmia Mov Disord Clin Pract 29 July 2023 doi.org/10.1002/mdc3.13851 52歳男性． 3ヵ月前から舌と顎の不随意運動． 夜間に顕著で入眠困難． 反復性，リズミカル，遅い （1-4Hz） 脳幹起源？

腹部にも舌と同期する Myorhythmia が生じた73歳男性． Mov Disord Clin Pract. 2026 https://doi.org/10.1002/mdc3.70594 1–4 Hz，臥位で増悪

• https://doi.org/10.1002/mdc3.70594

ちなみにミオリズミアの鑑別診断 Mov Disord Clin Pract. 2025. doi: 10.1002/mdc3.70167 • IgLON5抗体関連疾患 • NMDA受容体脳炎 • Caspr2抗体関連疾患 • Tr/DNER抗体関連疾患 • Whipple病 • Guillain-Mollaret三角内病変を含む脳卒中 • セリアック病 • 薬剤性

NREM パラソムニア Neurology. 2018;91:e1659.

舞踏運動 Dalmau, J., & Graus, F. (2022). Anti-IgLON5 Disease. In Autoimmune Encephalitis and Related Disorders of the Nervous System (pp. 411429). Cambridge: Cambridge University Press. doi:10.1017/9781108696722. 016

現在は５つの病型に分類されている 神経変性疾患と鑑別を要する 睡眠障害型 パラソムニア，睡眠関連呼吸障害 球麻痺症候群型 運動異常症型 球麻痺型ALS mimics 進行性核上性麻痺（PSP）様症候群 大脳皮質基底核症候群（CBS） 小脳症候群 認知機能障害型 神経筋過興奮型 MSA mimics 舞踏病を合併 Stiff-person/limb症候群 Gaig C et al. Neurology 2017;88:1736-1743 下畑ら．臨床神経2021;61:825-832.

④ 自己免疫性GFAP アストロサイトパチー Brain Sci. 2022;12:462. • 2016年に初めて報告された GFAP-IgG抗体を特徴とする自己免疫性神経疾患． • 成人（中央値46歳）に好発し，約半数でウイルス感染様の前駆症状を認めた後， 急性・亜急性に髄膜脳脊髄炎として発症する． • 約20-30%は傍腫瘍性症候群として発症する（最も多いのは卵巣奇形腫）． • 頭痛，発熱，運動異常症が主体だが，脳症，視覚異常も認める． • 運動異常症は我々の検討で非常に高頻度に認められた（85％；74/87例）．

運動失調，振戦，ミオクローヌスが多い Clin Exp Neuroimmunol, 2025；16: 174-187. Brain Sci. 2022 Mar 29;12(4):462. （1）主要3徴；運動失調，振戦，ミオクローヌス 比較的早期（約半数が28日以内）に出現． 軽度～中等度が多い． 振戦，ミオクローヌスは上肢に多い． 免疫療法で改善するが，失調は残存しうる （2）頻度は低いが診断上重要な不随意運動 ジスキネジア，オプソクローヌス，筋強剛， ミオキミア，舞踏病アテトーシス さらに多くの所見が報告されている • GFAPは小脳（Bergmann glia），基底核，脊髄，大脳白質に広範な炎症が生じるため，運動異常症は 「特定核の障害」ではなく，ネットワーク全体の障害として理解することができる．

GFAPアストロサイトパチーの振戦・ミオクローヌス 11～12Hzの姿勢時振戦 熊本大学脳神経内科 竹内 陽介先生よりご提供 当科症例 （木村暁夫先生スライド）

Ocular flutterも報告されている Clin Neurol Neurosurg. 2022;219:107307. （和田大司先生ら．横浜市立大学）

小括２．自己免疫性基底核障害を症候から疑う 1. 抗D2R抗体関連基底核脳炎はパーキンソニズムとジストニアの組み合わせから 疑う． 2. NMDAR脳炎は，精神症状，常同運動，保続から疑う． 3. LGI1脳炎は，FBDS/FBCDSを含む発作性症候から疑う． 4. IgLON5抗体関連疾患は，ミオリズミア，舞踏運動，パラソムニアから疑う． 5. 自己免疫性GFAPアストロサイトパチーは運動失調，振戦，ミオクローヌスなど から疑う．

総括．以下の場合，自己免疫性基底核障害を疑う 1. 複数の運動異常症を同時に認める場合 （過運動と低運動が同時に出現し，変性疾患としては違和感がある場合） 2. 急性・亜急性の発症や，症候が大きく変動する場合 3. 運動異常症に加えて，認知障害や精神症状を認める場合 4. 常同運動・保続，発作性症候（FBDS），ミオリズミアなど，自己免疫性 神経障害にしばしば合併する症候を認める場合

謝 辞 岐阜大学大学院医学系研究科脳神経内科学分野 木村 暁夫，吉倉 延亮，竹腰 顕 大野 陽哉，森 泰子，山原 直紀