OTC類似薬の保険給付見直し｜特別の料金と対象外9類型の判定ガイド

令和9年3月 施行想定 OTC類似薬の保険給付見直し 「特別の料金」制度と現場実務の完全ガイド 負担増となる77成分の仕組みと、 対象外となる「9つの例外類型」の判定プロセス 医療制度実務研究会 特別の料金 (負担増) 対象外 (従来通り)

エグゼクティブ・サマリー 原則負担 薬剤費の1/4が自費に OTC医薬品と成分等が同じ77 成分において、薬剤費の4分の 1が「特別の料金」として全額 自己負担へ移行します。 例外規定 効能・効果と「9類型」 OTCにない効能・効果での処方 や、こども・がん患者など9つ の類型に該当する場合は対象外 となり、従来通りの負担となり ます。 現場の実務 医療機関の2段階判定 医療機関が外形・臨床の2段階 で判定し、レセプトと処方箋に 記載。薬局がそれに基づき特 別の料金の徴収を行います。

制度のコアメカニズム：負担の構造 25% 特別の料金（全額自己負担） ※別途消費税が かかります 患者負担（例：3割） 75% 保険給付の対象 保険者負担（例：7割） 制度の根拠 令和8年改正健康保険法（一部保険外療 養の新設） 目的 OTC医薬品購入者との公平性確保、保 険料負担の上昇抑制 技術料は対象外 初診料や調剤基本料などの技術料 には、特別の料金はかかりません。

患者負担のシミュレーション（3割負担の例） 薬剤の例 見直し前（Teal） 見直し後（Coral） （参考）OTC医薬品（Gray） 解熱鎮痛薬（5日分） 45円 72円 約500円 去痰薬（5日分） 45円 72円 約1,500円 便秘薬（30日分） 360円 570円 約2,000円 抗アレルギー薬（30日分） 540円 855円 約1,000円 ※3割負担のイメージ。医療用医薬品の場合、別途技術料がかかります。実際の負担額は薬価や消費税により変動します。

ターゲットとなる「77成分」の抽出条件 【対象外】 成分が完全に一致しない配合剤 成分が同一 対象となる77成分 1,042品目 【対象】 剤形が違うだけのもの 投与経路 が同一 一日最大用量が 異ならない 【対象外】医療用の方が 一日最大用量が多いもの 鼻炎 胃痛・胸やけ 便秘 解熱・痛み止め 風邪症状 腰痛・肩こり みずむし

例外判定の2つの軸（The 2 Axes of Exemptions） 対象の77成分の処方 軸1：効能・効果 OTCにない目的か？ 軸2：患者・療養 9つの類型に該当するか？ 対象外（従来通りの保険給付） 特別の料金対象（自己負担増）

例外判定① 効能・効果による切り分け 【対応あり】OTC医薬品の効能・効果に直接対応、または通常伴う症状 → 特別の料金 対象 【対応なし】医療用とOTCで使用目的が明らかに異なる場合 → 特別の料金 対象外 特別の料金 対象（負担増） 対象外（従来通り） フェキソフェナジン 塩酸塩 アレルギー性鼻炎 蕁麻疹、皮膚疾患に伴うそう痒 ヘパリン類似物質 皮脂欠乏症、進行性指掌角皮症、 凍瘡、肥厚性瘢痕・ケロイド、外 傷後の腫脹など 血栓性静脈炎、血行障害に基づく 疼痛、筋性斜頸（乳児期）

例外判定② 「9つの類型」の全体像 属性的配慮 ① こども （18歳年度末まで） ⑨ 低所得者 （生活保護受給者） ⑧ 妊婦・授乳婦等 疾患的配慮 ② がん患者 ③ 難病患者 医療環境・処置的配慮 ⑤ 入院患者 ④ 国の公費負担医療 の対象者 ⑥ 処置等に伴う処方 ⑦ 長期使用が 医療上必要な方 ※これらの類型に該当する患者・療養は、すべて「対象外（従来通りの負担）」として判定されます。

属性・疾患による配慮（判定の詳細基準） 類型 対象外（負担増なし） 対象（負担増） ① こども 18歳到達後最初の3月31日までの者 - ⑨ 低所得者 生活保護受給者 - ⑧ 妊婦・授乳婦 添付文書で「服用しないこと（部位・ 性別・妊婦理由）」とされ、有益性投 与となる場合 年齢・疾患・併用薬を理由とす る「服用しないこと」 ② がん患者 がん治療中に、がんや治療に関連して 生じた状態（副作用等）への使用 がんと無関係な症状（花粉症・ 水虫等）、疑い・前がん病変 ③ 難病患者 指定難病とそれに付随する傷病（助成 の有無は問わず、登録者証等で確認） 指定難病と無関係な傷病

医療環境・処置による配慮（時間軸の制約） ⑥ 処置等に伴う処方 対象外 特別の料金 対象 起点：侵襲を伴 う検査・処置・ 手術と同日 14日分（例：ロキソプロフェン42錠）まで 14日分を超える処方 ▲ ※処置前からあった症状への処方は対象 ⑤ 入院患者 入院中（退院時を含む）の処方はすべて対象 外。 ④ 公費負担医療 国の公費負担（精神通院、結核、被爆者など） を受ける際の使用は対象外。 ※地方単独の公費負担医療のみの場合は対象（負担増）

最大の難所「⑦長期使用」の判定ロジック 処方薬の種類 内服薬 （頓服除く） 概ね50週の 通年使用の実績 （または医師が見込みと 判断）があるか？ Yes 対象外 No 対象 外用薬 アトピー性皮膚炎 に対するヘパリン 類似物質等の 通年使用か？ Yes 対象外 （本来の取扱い） No 慢性・重度疾患 （例：変形性膝関節症 KL分類Grade4）の 鎮痛消炎剤か？ Yes 対象外 （経過措置） No 全身療法併用歴の ある皮膚 保湿剤等か？ Yes 対象外 （経過措置） No 特別の料金 対象 （ステロイド外用薬、 抗真菌薬など）

医療機関における2段階判定プロセス 1 Step 1: 外形的な基準（客観的判断） ・担当：事務スタッフ / 医事システム ・確認事項： - 処方薬が「77成分」に該当するか - 患者年齢（マイナ保険証で18歳年度末まで を確認） - 生活保護受給（医療券等の確認） 2 Step 2: 臨床的な基準（主観的判断） ・担当：医師 ・確認事項： - 効能・効果の対応関係（OTCにない目的か） - 9類型への該当（長期使用、がん治療関連な ど） ※国が公表する一覧表や判断基準に照らし合わせて 診察室で判定。

処方箋・レセプトの連携と薬局実務 医療機関 2段階判定の実施 処方箋・ レセプト 【対象外】と判断した場合 ▶ 処方箋：対象外である旨を記載 ▲ ▶ レセプト：対象外とした理由 （該当する類型）を記載 【対象】と判断した場合 ▶ 処方箋：対象である旨を記載 薬局 処方箋の記載に基づき患者に説明し、徴収を実施 ・必要に応じて医療機関へ疑義照会を実施 ※長期収載品の選定療養との重複徴収は行わない

施行までのロードマップと現場のタスク 中医協 中間とりまとめ（現在のルール案） 医療保険部会等 結論（詳細ルールの確定） 新制度 施行想定 令和8年8月 令和8年秋頃 令和9年3月 医療機関・薬局が取るべきアクション 国が公表する「判断基準」「効能・ 効果の一覧」のキャッチアップ 医事システム・電子カルテの改修・ マスタ対応 院内の運用フロー構築（受付での年 齢確認、医師の判定補助ルート） 患者向け説明資料・ポスター等の 準備

【保存版】判定クイックリファレンス 処方箋は対象の77成分か？ OTCにない効能・効果か？ ✓ Yes [非徴収] 対象外（従来通り） 処方箋に記載。レセプトに 理由（類型）を記載。 18歳以下、生活保護、妊婦か？ ✓ Yes がん・難病関連、入院中か？ ✓ Yes 侵襲を伴う処置と同日の14日分以内か？ ✓ Yes 規定を満たす長期使用か？ ✓ Yes [徴収] 特別の料金（1/4）の対象 処方箋へ記載。 医療制度実務研究会 / 令和8年8月中間と