10_脈管疾患

脈管疾患の理解 ©kokurenの自習室

目次 • 大動脈瘤 • • • • 大動脈解離 • • • • • 深部静脈血栓症 (DVT) - リスク因子と病態 DVT - 診断・治療・予防 肺血栓塞栓症 (PTE) 下肢静脈瘤 上大静脈症候群 (SVC Syndrome) リンパ管疾患 • • 原因と症状 (6 P's) 治療と再灌流障害 静脈疾患 • • • • • • 閉塞性動脈硬化症 (ASO) - 概要とリスク ASO - 症状・診断 (ABI) ASO - 治療 Leriche症候群 Buerger病 (閉塞性血栓血管炎, TAO) 急性動脈閉塞 • • • 高安動脈炎（大動脈炎症候群） 末梢動脈疾患 (PAD) • • • • • • 概論・分類 (Stanford, DeBakey) 症状と徴候 合併症 (Stanford A型 / B型) 診断と治療 大血管炎 • • 概論・原因 腹部大動脈瘤 (AAA) 胸部大動脈瘤 (TAA) - 上行・弓部・下行 リンパ浮腫 動脈硬化 • リスク因子と予防・食事指導

大動脈瘤 - 概論・原因 • 定義: • • 原因: • • • • • • • 大動脈壁が全層性に拡張した状態。 動脈硬化 (最多): 大動脈壁の脆弱化が主因。 遺伝性結合織疾患: Marfan症候群, Ehlers-Danlos症候群。 炎症性: 高安動脈炎, Behçet病。 感染性: 細菌, 真菌, 梅毒。 外傷性: 鈍的外傷, 医原性。 先天性: 大動脈二尖弁など。 重要: • 大動脈壁の脆弱化が瘤形成の基盤となる。

腹部大動脈瘤 (AAA) - 特徴と症状 • 好発部位: • 腎動脈分岐部より末梢 (約95%)。 • 症状: • • • • 多くは無症状（検診等で発見）。 切迫破裂/破裂時: 腹痛、腰痛、ショック。 腹部に拍動性腫瘤を触知することも。 下肢動脈塞栓の原因となりうる。 • 注意点: • 破裂時は後腹膜腔への出血が多く、一時的に血圧が安定することも。

腹部大動脈瘤 (AAA) - 診断と治療 • • 診断: • • • 治療適応 (目安): • • • • • 腹部超音波 (スクリーニング)。 腹部CT (確定診断、形態評価、破裂評価に最重要)。 腹部MRI。 最大径 5cm以上。 急激な増大。 症状出現。 破裂・切迫破裂。 治療法: • • 人工血管置換術 (開腹)。 ステントグラフト内挿術 (EVAR)。

胸部大動脈瘤 (TAA) - 部位と症状 • 部位: 上行大動脈、弓部、下行大動脈。 • 症状: • • • • • 多くは無症状。 圧迫症状: • • • • 嗄声 (左反回神経)。 嚥下困難 (食道)。 喘鳴・呼吸困難 (気管・気管支)。 上大静脈症候群 (SVC)。 胸痛、背部痛 (切迫破裂の可能性)。 喀血 (肺への穿破)。 ショック・突然死 (破裂)。

胸部大動脈瘤 (TAA) - 診断・治療・合併症 • 診断: • • 胸部X線 (縦隔拡大など)。 胸部造影CT (必須)。 • 治療: • • 手術 (人工血管置換 / TEVAR): 瘤径 6cm以上、増大、症状あり、破裂。 内科治療: 降圧療法。 • 手術合併症 (特に下行・胸腹部): • 脊髄梗塞 (対麻痺): Adamkiewicz動脈障害。最重要合併症の一つ。

大動脈解離 - 概論・分類 • 定義: • 大動脈壁の中膜が裂け、血液が流入し偽腔を形成。 • 原因: 高血圧、Marfan症候群、動脈硬化など。 • 分類: • • Stanford分類: • • A型: 上行大動脈に解離あり (緊急手術)。 B型: 上行大動脈に解離なし (多くは内科治療)。 • • • I型: 上行→下行。 II型: 上行に限局。 III型: 下行に起始。 DeBakey分類:

大動脈解離 - 症状と徴候 • 症状: • • • 突然発症の激烈な痛み (胸部、背部、腰背部など、移動性あり)。 失神、意識障害。 多彩な阻血症状。 • 徴候: • • • • • 高血圧（低下やショックもあり）。 血圧・脈拍の左右差/欠損。 大動脈弁閉鎖不全 (AR) の雑音。 心タンポナーデ所見。 神経学的所見 (麻痺など)。

大動脈解離 - 合併症 (Stanford A型) • 心臓関連: • • • 心タンポナーデ (最多死因)。 急性大動脈弁閉鎖不全 (AR)。 急性心筋梗塞 (ACS) (特に右冠動脈)。 • 脳血管関連: • 脳梗塞・意識障害 (腕頭動脈、総頸動脈)。 • その他: • • 上肢虚血。 大動脈破裂。

大動脈解離 - 合併症 (Stanford B型) • 大動脈破裂: • 血胸、縦隔血腫、後腹膜血腫。 • 分枝血管閉塞による虚血: • • • • 対麻痺 (脊髄動脈)。 腸管壊死 (腸間膜動脈)。 急性腎不全 (腎動脈)。 下肢急性虚血 (腸骨・大腿動脈)。

大動脈解離 - 診断と治療 • 診断: • • • • 初期治療 (全例): • • • • 造影CT (最重要)。 心エコー (AR, 心タンポナーデ評価)。 心電図 (心筋梗塞合併確認)。 絶対安静、ICU管理。 強力な降圧 (sBP 100-120 mmHg)。 鎮痛。 根本治療: • • A型: 緊急手術 (人工血管置換 +/- 弁手術)。 B型: 内科治療 (降圧) が第一選択。 • • 手術/TEVAR適応: 破裂、難治性疼痛/高血圧、臓器虚血、瘤径拡大。 禁忌: IABP、抗凝固薬・血栓溶解薬。

大血管炎 - 高安動脈炎 (大動脈炎症候群) • 定義: 大動脈とその主要分枝の大型血管炎。 • 疫学: 若年女性 (10-30代) に好発。 • 病態: 血管壁の炎症 → 肥厚、狭窄、閉塞、拡張。 • 症状: • • 全身症状: 発熱、倦怠感など。 血管症状: • • • • • 上肢: 脈拍減弱/消失、血圧左右差、冷感。 頭頸部: めまい、失神、視力障害、血管雑音。 腎動脈: 腎血管性高血圧。 心臓: 大動脈弁閉鎖不全 (AR)、心不全。 検査: 炎症反応上昇。画像診断 (CT/MRI/PET)。

高安動脈炎 - 診断と治療 • 診断: • • • 臨床症状 (若年女性、脈なし、血圧左右差など)。 炎症反応 (赤沈、CRP)。 画像診断 (血管壁肥厚・狭窄など)。 • 治療: • • • • • 副腎皮質ステロイド (第一選択)。 免疫抑制薬。 生物学的製剤 (トシリズマブ)。 血行再建術 (重度虚血時)。 合併症管理。

末梢動脈疾患 (PAD) - 閉塞性動脈硬化症 (ASO) 概要 • 定義: 主に下肢の動脈硬化による血流障害。 • 疫学: 中高年男性に多い。増加傾向。 • リスク因子: 喫煙、糖尿病、高血圧、脂質異常症、加齢、男性、肥 満など。 • 好発部位: 腹部大動脈末梢、総腸骨動脈、浅大腿動脈。 • 重要: 全身の動脈硬化の一環。心血管/脳血管疾患合併が多い。

ASO - 症状・分類・診断 • 症状 (Fontaine分類): • • • • I度: 冷感・しびれ感。 II度: 間欠性跛行。 III度: 安静時疼痛。 IV度: 潰瘍・壊死。 • 他覚所見: 末梢動脈拍動の減弱・消失、冷感、蒼白。 • 診断: • • ABI < 0.9 (足関節上腕血圧比)。 下肢動脈超音波、CTA、MRA、血管造影。

ASO - 治療 • • 保存的治療: • • • • リスク因子管理 (禁煙！、血圧・血糖・脂質管理)。 運動療法 (歩行訓練)。 薬物療法 (抗血小板薬、血管拡張薬など)。 フットケア。 血行再建術 (Fontaine II度後半以上): • • 血管内治療 (EVT): PTA、ステント。 バイパス手術。 • その他: 腰部交感神経節ブロック、下肢切断 (最終手段)。 • 注意: β遮断薬は慎重投与。寒冷暴露回避。

Leriche症候群 • 定義: 腹部大動脈遠位部〜総腸骨動脈分岐部の慢性閉塞 (ASO) 。 • 三徴: • 間欠性跛行 (両側殿部、大腿部)。 • 大腿動脈拍動の減弱・消失。 • インポテンス (勃起不全)。

Buerger病 (閉塞性血栓血管炎, TAO) • 定義: 四肢末梢の中小動脈・静脈の炎症性閉塞。 • 疫学: 若年男性喫煙者に多い。 • 病態: 全層性血管炎＋血栓閉塞。中膜壊死なし。 • 症状: 末梢虚血 (疼痛、冷感、潰瘍、壊疽)、遊走性静脈炎。 • 診断: 臨床像 + 血管造影 (末梢閉塞, tapering, corkscrew sign)。 • 治療: 絶対禁煙！ 血管拡張薬、抗血栓薬、交感神経節ブロック/切除。ステロイド無効 。

急性動脈閉塞 - 原因と症状 • 定義: 動脈の急激な閉塞による血流途絶。 • 原因: • • • 塞栓症 (最多): 心原性 (Afなど)。 血栓症: 既存のASO部位など。 症状 (6 P's or 5 P's): • • • • • • Pain (疼痛) Pallor (蒼白) Pulselessness (脈拍消失) Paresthesia (知覚鈍麻) Paralysis (運動麻痺) (Poikilothermia/Perishing cold (冷感))

急性動脈閉塞 - 治療と再灌流障害 • 治療: • • • 緊急血行再建 (カテーテル/外科的血栓除去)。 血栓溶解療法 (早期)。 抗凝固療法 (ヘパリン)。 • 再灌流障害: • • 虚血組織からの毒性物質放出。 合併症: • • • • • 高カリウム血症。 代謝性アシドーシス。 ミオグロビン尿症 → 急性腎不全。 コンパートメント症候群。 ARDS。

深部静脈血栓症 (DVT) - リスク因子と病 態 • 定義: 深部静脈の血栓形成。PEの原因。 • リスク因子 (Virchowの三徴): • 血流うっ滞: 長期臥床、術後、妊娠、肥満など。 • 血管内皮障害: 手術、外傷、カテーテル。 • 血液凝固能亢進: 癌、OCP/HRT、妊娠、脱水、遺伝。 • 左下肢に好発 (右総腸骨動脈による左総腸骨静脈圧迫)。

DVT - 診断・治療・予防 • 症状: 患肢腫脹、疼痛、発赤、熱感 (無症状も)。 • 診断: • • • • 下肢静脈超音波 (第一選択)。 D-dimer (陰性なら除外に有用)。 治療: • • • • 抗凝固療法 (ヘパリン → ワルファリン/DOAC)。 血栓溶解療法 (早期広範例)。 カテーテル/外科的血栓除去 (重症例)。 下大静脈 (IVC) フィルター。 予防: 早期離床、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、予防的抗凝固。

肺血栓塞栓症 (PTE) • 定義: DVT等からの血栓による肺動脈閉塞。 • 症状: 突然の呼吸困難、胸痛、頻呼吸、頻脈、失神、ショック。 • 診断: • • • • • • 造影CT (肺動脈) (最重要)。 心電図 (S1Q3T3など、正常も)。 心エコー (右室負荷所見)。 動脈血ガス (低酸素血症)。 D-dimer。 治療: 抗凝固、血栓溶解、カテーテル/外科的血栓除去、呼吸循環管理。

下肢静脈瘤 • 定義: 下肢表在静脈の拡張・蛇行。 • 原因: 静脈弁不全、立ち仕事、妊娠、肥満、遺伝など。 • 症状: 重感、倦怠感、疼痛、こむら返り、美容上の問題。 • 合併症 (うっ滞性皮膚炎): 色素沈着、皮膚硬化、湿疹、難治性潰瘍。 • 治療: 弾性ストッキング、硬化療法、手術 (ストリッピング)、血管内治 療 (レーザー、高周波)。

上大静脈症候群 (SVC Syndrome) • 定義: 上大静脈 (SVC) の狭窄・閉塞による上半身の静脈還流障害。 • 原因: 悪性腫瘍 (肺癌など、最多)、良性腫瘍、大動脈瘤、血栓症。 • 症状: 顔面・頸部・上肢の浮腫・チアノーゼ、表在静脈怒張 (前胸 部など、血流は下向き)、呼吸困難、頭痛など。 • 診断: 造影CT。 • 治療: 原因疾患治療。対症療法、放射線/化学療法、SVCステント。

リンパ浮腫 • 定義: リンパ液輸送障害による組織間隙への貯留。 • 原因: 原発性 (先天性)、続発性 (癌治療 (郭清、放射線)、感染、外傷など )。 • 特徴: 進行すると非圧痕性浮腫。皮膚肥厚・硬化。蜂窩織炎を反復。 • 診断: 臨床所見、リンパシンチ、ICGリンパ管造影。 • 治療: 複合的理学療法 (スキンケア、ドレナージ、圧迫、運動)。外科治 療。

動脈硬化 - リスク因子と予防 • 動脈硬化: 多くの脈管疾患の基盤。 • リスク因子: 加齢、男性、家族歴、喫煙、高血圧、糖尿病、脂質異常症、肥満な ど。 • 脂質管理: LDL-C↓, HDL-C↑, TG管理。 • 予防と食事指導: • • • • 禁煙。 食事療法: エネルギー、脂質、糖質、塩分制限。食物繊維摂取。アルコール制限。 運動療法。 抗酸化物質 (ビタミンEなど)。