13_症候・病態・診察

循環器診療のための症候 ・病態・診察のポイント ©kokurenの自習室

目次 • 診察の基本 • 胸部の診察 • 心音の基本 • 過剰心音 • 心雑音 • 脈拍異常 • チアノーゼ • 失神 • 胸痛 • その他の症候：めまい・腹部血管雑音

1. 診察の基本①：視診・触診のランドマ ーク • 胸骨角 (Louis角): • • • 心尖拍動: • • • • 正常：左第5肋間・鎖骨中線上。 左室拡大時：左下方へ移動、びまん性（広範囲）に。 右室拡大時：胸骨左縁下部で拍動を触知することも。 触知可能な動脈 (例): • • • • 胸骨柄と胸骨体の接合部の隆起。 外縁に第2肋骨が付着。肋骨同定の基準点。 頸部：総頸動脈 上肢：腋窩、上腕、橈骨、尺骨動脈 下肢：大腿、膝窩、後脛骨、足背動脈 触知不能な動脈 (例): 腕頭動脈 (胸郭内)

2. 診察の基本②：脈拍の診察 • 触診部位：橈骨動脈が一般的。 • 触診方法：検者の示指・中指で軽く圧迫。母指は避ける。 • 評価項目: • • • • • 脈拍数 (Rate): 15秒x4 or 30秒x2。不整脈時は60秒測定。 リズム (Rhythm): 整・不整。呼吸性変動は生理的。 左右差: 必ず両側同時に触診して比較。 緊張・充実度: 速脈、遅脈、交互脈など。 血管壁の性状: 硬化の有無。

3. 診察の基本③：血圧測定の基本 • 測定法：聴診法（コロトコフ法）が標準。 • 測定体位：坐位が標準。心臓の高さで上腕を保持、安静後測定。 • マンシェット (カフ): • • • • 適切なサイズ選択（幅:上腕周径40%, 長さ:80%以上）。 ゴム嚢中心を上腕動脈上に。 巻き方：指1-2本入る程度。下端は肘窩の約2cm上。 測定手技: • • • • 触診法でSBPを事前確認（聴診間隙対策）。 聴診器（膜型）を上腕動脈上に軽く当てる。 触診SBP +20-30mmHgまで急速加圧。 減圧速度：1拍あたり2-3mmHg。

4. 診察の基本④：血圧測定の注意点 • コロトコフ音: • • • 第1点 → 収縮期血圧 (SBP)。 第5点 (消失点) → 拡張期血圧 (DBP)。 測定値への影響: • • • カフ幅（狭→高値, 広→低値）。 腕の高さ（低→高値, 高→低値）。 袖の圧迫（低値）、痛み・不安（高値）。 • 触診法: SBPのみ測定可能。DBPは不可。高齢者等で併用。 • 上下肢圧差: • • 正常：下肢SBP ≧ 上肢SBP (+10-20mmHg程度)。 上肢 > 下肢：大動脈縮窄、高安動脈炎などを疑う。

5. 頸部の診察①：頸静脈 • 観察体位：仰臥位または上半身挙上(30-45度)。坐位では通常見えない。 • 頸静脈怒張：右心系の圧上昇を示唆。 • 原因：うっ血性心不全、心タンポナーデ、収縮性心膜炎など。 • 頸静脈圧 (JVP) 推定: • • • 上半身45度挙上、胸骨角を基準(0cm)とする。 内頸静脈拍動上端までの垂直距離を測定。 推定CVP (cmH2O) ≒ JVP(cm) + 5cm。 • 肝頸静脈逆流：右心不全を示唆。

6. 頸部の診察②：血管雑音 (Bruit) • 聴取部位：頸動脈（総頸動脈、分岐部など）。 • 発生機序： • • • • 動脈狭窄による乱流。 血流速度の増加（高拍出性状態）。 動静脈瘻（シャント）による乱流。 原因疾患: • • • 狭窄：頸動脈狭窄症、高安動脈炎。 高拍出：貧血、甲状腺機能亢進症。 シャント：動静脈瘻。 • 考えにくい疾患：甲状腺機能低下症 (心拍出量低下)。 • 臨床的意義：脳梗塞・心血管イベントのリスク上昇と関連。

7. 胸部の診察：心尖拍動と振戦 • 心尖拍動: • • • • 正常：左第5肋間・鎖骨中線上、限局性。 左室拡大時：左下方へ偏位、びまん性（広範囲）。 左室肥大時：持続性（抬起性）。 右室拡大/肥大時：胸骨左縁下部で拍動（右室抬起）。 • 振戦 (Thrill): • • • • 触知可能な強い心雑音（Levine IV/VI以上）。 血流の乱流により生じる。 常に異常所見。器質的心疾患を示唆。 聴診部位と対応させて評価 (例: AS → 大動脈弁領域の収縮期振戦)。

8. 心音の基本：Ⅰ音とⅡ音 • Ⅰ音 (S1): • • • • 房室弁（僧帽弁・三尖弁）閉鎖音。 聴取部位：心尖部で最強。 亢進：MS、短いPR、高拍出状態 (貧血など)。 減弱：MR、心筋梗塞、長いPR。 • Ⅱ音 (S2): • • • • 半月弁（大動脈弁・肺動脈弁）閉鎖音。 聴取部位：心基部で最強。 亢進：高血圧 (IIA↑)、肺高血圧 (IIP↑)。 減弱：AS (IIA↓)、PS (IIP↓)。

9. Ⅱ音の分裂：生理的・病的 • 成分：大動脈弁閉鎖音 (A2) + 肺動脈弁閉鎖音 (P2)。通常 A2 → P2。 • 生理的分裂: • • 病的（固定性）分裂: • • • 吸気時に静脈還流増 → 右室駆出時間延長 → P2遅延 → 分裂幅増大。 呼吸に関係なく分裂幅が広く一定。 心房中隔欠損症 (ASD) に特徴的。 病的（奇異性）分裂: • • • 呼気時に分裂、吸気時に狭まる（通常と逆）。 A2がP2より遅れる場合に生じる。 原因：左室駆出遅延 (重症AS, HCM)、左脚ブロック (LBBB)。

10. 過剰心音①：Ⅲ音 (S3) • • • • 時期：拡張早期（Ⅱ音の直後）。 機序：心室急速充満期の心室壁振動。 聴取：心尖部（ベル型）、左側臥位で聴取しやすい。 特徴：低調な音。 • 臨床的意義: • • • 生理的：小児・若年健常者 (<40歳)。 病的 (≧40歳)：心室コンプライアンス低下、容量負荷を示唆。 • 原因：心不全、MR、TR、VSD、DCMなど。 下肢挙上で増強。

11. 過剰心音②：Ⅳ音 (S4) • • • • 時期：拡張後期（Ⅰ音の直前）。 機序：心房収縮による血液が硬い心室へ流入。 聴取：心尖部（ベル型）、左側臥位で聴取しやすい。 特徴：低調な音。 • 臨床的意義: • 心室コンプライアンス低下、圧負荷を示唆。 • 原因：高血圧性心疾患、虚血性心疾患、AS、HCMなど。 • 心房細動 (AF) では聴取されない（心房収縮がないため）。

12. 過剰心音③：Opening Snap, 心膜ノッ ク音, クリック • Opening Snap (OS): • • • • 心膜ノック音: • • • • 拡張早期（Ⅱ音の後）、高調で鋭い音。 硬化した房室弁（僧帽弁・三尖弁）の開放音。 僧帽弁狭窄症 (MS) に特徴的（重症化で消失も）。 拡張早期、OSよりやや遅く、高調で鋭い音。 硬化した心膜による心室拡張の急停止音。 収縮性心膜炎に特徴的。 収縮中期クリック: • • 収縮中期、高調で短い破裂音。 僧帽弁逸脱症候群 (MVP) に特徴的（収縮後期雑音を伴うことあり）。

13. 過剰心音④：心膜摩擦音・奔馬調律 • 心膜摩擦音: • • • • ガサガサ、キュッキュッという粗い摩擦音。 心外膜の炎症による擦過音。 収縮期・拡張早期・拡張後期の3成分（または1-2成分）。 急性心膜炎で聴取。前傾座位で増強することも。 • 奔馬調律 (Gallop Rhythm): • • • • Ⅰ音・Ⅱ音に加え、Ⅲ音またはⅣ音が明瞭、かつ頻脈 (≧100/分)。 Ⅲ音奔馬調律：心不全（容量負荷）。 Ⅳ音奔馬調律：心不全（圧負荷、コンプライアンス低下）。 心機能低下を示唆する重要な所見。

14. 心雑音の分類と基本 • 機序：心臓・大血管内の血流の乱れ（乱流）。 • 分類: • • 時期：収縮期、拡張期、連続性。 性状：駆出性(Diamond)、逆流性(Plateau/Decrescendo)、ランブル (Rumble)。 • 最強点と放散。 • 強度 (Levine分類 I-VI/VI)：IV度以上は振戦あり。 • 評価ポイント：時期、最強点、放散、性状、強度、体位・呼吸によ る変化。

15. 心雑音①：収縮期駆出性雑音 (SEM) • 特徴：Ⅰ音後に始まりⅡ音前に終わる。ダイヤモンド型。 • 機序：狭窄部位を通過する駆出血流。 • 主な原因: • • • • • 大動脈弁狭窄症 (AS): 2RSB最強、頸部へ放散。 肺動脈弁狭窄症 (PS): 2LSB最強。 心房中隔欠損症 (ASD): 2LSB（相対的PS）。Ⅱ音固定性分裂伴う。 肥大型閉塞性心筋症 (HCM): 胸骨左縁下部。立位/Valsalvaで増強。 無害性雑音。

16. 心雑音②：全収縮期雑音 • 特徴：Ⅰ音からⅡ音までほぼ一定の強度で持続。高原状。 • 機序：収縮期を通じた圧較差のある部位への逆流・短絡。 • 主な原因: • 僧帽弁閉鎖不全症 (MR): 心尖部最強、左腋窩へ放散。 • 三尖弁閉鎖不全症 (TR): 胸骨左縁下部最強、吸気で増強。 • 心室中隔欠損症 (VSD): 胸骨左縁3-4肋間最強。振戦伴うことあり。

17. 心雑音③：拡張期逆流性雑音（灌水 様雑音） • 特徴：Ⅱ音直後から始まり漸減する高調な雑音。Blowing。 • 機序：半月弁閉鎖不全による拡張期逆流。 • 主な原因: • 大動脈弁閉鎖不全症 (AR): • • • • 2RSBまたはErb領域(3LSB)最強。 前傾座位、呼気時に聴取しやすい（膜型）。 Austin Flint雑音（相対的MS）を伴うことも。 肺動脈弁閉鎖不全症 (PR): • • 2LSB最強。 Graham Steell雑音（肺高血圧に伴う機能的PR）。

18. 心雑音④：拡張期ランブル（輪転様 雑音） • 特徴：拡張中期～後期、低調でゴロゴロした音 (Rumbling)。 • 機序：房室弁通過血流の乱流（通常、弁狭窄）。 • 主な原因: • • • 僧帽弁狭窄症 (MS): • • • 心尖部最強。 左側臥位で聴取しやすい（ベル型）。 OSに続き、前収縮期雑音を伴うことも。 • 胸骨左縁下部最強、吸気で増強。 三尖弁狭窄症 (TS): 相対的狭窄：ASD (→相対的TS), AR (→Austin Flint雑音:相対的MS)。

19. 心雑音⑤：連続性雑音 • 特徴：収縮期から始まり、Ⅱ音を越えて拡張期まで連続。 • 機序：収縮期・拡張期を通じて圧較差のある部位間のシャント。 • 主な原因: • • • • 動脈管開存症 (PDA): 左鎖骨下/2LSB最強。機械様雑音。 Valsalva洞動脈瘤破裂: 胸骨傍最強。 大動脈中隔欠損症 (AP Window): 胸骨左縁上部最強。 その他の動静脈瘻。 • 注意：往復雑音 (To-and-fro; 例: AS+AR) とは異なる。

20. 心雑音⑥：聴診部位 • 最強点で原因部位を推定。 • 主要部位: • • • • • 大動脈弁領域 (2RSB): AS, AR 肺動脈弁領域 (2LSB): PS, PR, ASD, PDA Erb領域 (3LSB): AR 三尖弁領域 (4LSB): TR, TS, VSD 僧帽弁領域/心尖部 (5LICL): MR, MS, MVP, III音, IV音 • 聴診器: • • 膜型：高調音 (I, II, AR, MR, click, OS) ベル型：低調音 (III, IV, MS/TSランブル)

21. 心雑音⑦：体位・手技による変化 • 左側臥位：心尖部の雑音・過剰心音↑ (MS, MR, III, IV)。 • 前傾座位：心基部の雑音↑ (AR, PR, 心膜摩擦音)。 • 吸気：右心系雑音↑ (TR, TS, PS, PR) (Rivero-Carvallo徴候)。 • 蹲踞 (Squatting)：前負荷↑, 後負荷↑ • • HCM雑音↓。 MR, VSD雑音↑。 立位 / Valsalva手技：前負荷↓ • HCM, MVP雑音↑。 他の多くは↓。

22. 心雑音⑧：無害性雑音 • 定義：器質的心疾患がないのに聴取される雑音。 • 特徴: • • • • 通常、収縮期駆出性雑音 (SEM)。 比較的柔らかく、弱い (Levine I-II/VI)。振戦なし。 最強点は胸骨左縁。放散乏しい。 他の心音、心電図、胸部X線は正常。 • 好発：小児、若年成人、高拍出性状態（貧血、発熱、妊娠、甲状腺機能亢進症 など）。 • 鑑別：拡張期雑音、全収縮期雑音、連続性雑音は常に病的。

23. 脈拍異常①：頻脈・徐脈 • 正常脈拍数：成人安静時 60-100回/分。 • 頻脈 (>100/分): • • 生理的：運動、興奮、発熱。 病的：高拍出状態 (貧血、甲状腺機能亢進症、脱水)、心不全、頻脈性不整 脈。 • 徐脈 (<60 or <50/分): • • 生理的：スポーツ心臓、睡眠時。 病的：徐脈性不整脈 (洞不全、AVブロック)、甲状腺機能低下症、薬剤 (β 遮断薬等)、高K血症。

24. 脈拍異常②：速脈・遅脈 • 脈拍波形の立ち上がりの速さで分類。 • 速脈 (Pulsus celer / Water-hammer pulse): • • • 立ち上がり急峻、急速な下降。 機序：大動脈への急速な流入と拡張期の逆流/流出。 原因：AR, PDA, Valsalva洞破裂、高拍出状態。 • 遅脈 (Pulsus tardus): • • • • 立ち上がり緩やか。 しばしば小脈 (Pulsus parvus) を伴う。 機序：左室からの駆出障害。 原因：AS。

25. 脈拍異常③：奇脈・交互脈・二峰性 脈 • 奇脈 (Pulsus paradoxus): • • • 吸気時にSBPが10mmHg以上低下。 機序：心室拡張障害（特に右室）による吸気時の左室充満制限。 原因：心タンポナーデ、収縮性心膜炎、重症喘息。 • 交互脈 (Pulsus alternans): • • リズムは整だが、一拍ごとに脈圧が大小交互。 重症左心不全を示唆（予後不良）。 • 二峰性脈 (Pulsus bisferiens): • • 収縮期に二つの峰。 原因：AS + AR、HCM。

26. 脈拍異常④：不整脈・結滞・脈圧 • 絶対性不整脈: • • 脈拍間隔が完全に不規則。 心房細動 (AF) が代表的。 • 結滞 (Intermittent pulse): • • 脈拍が一時的に触れなくなる。 期外収縮によることが多い（弱い拍動が末梢に伝わらない）。 • 脈圧 (SBP - DBP): • • 増大 (>60mmHg)：AR, 動脈硬化, 高拍出状態。 減少 (<30mmHg)：AS, 心タンポナーデ, ショック。

27. 脈拍異常⑤：左右差 • 評価：両側同時に触診し、強さ・タイミングを比較。 • 臨床的意義：大血管系の異常を示唆。 • 考えられる原因: • • • • • • 大動脈解離 高安動脈炎 動脈硬化による狭窄・閉塞 (鎖骨下動脈など) 大動脈縮窄症 (上下肢差) 鎖骨下動脈盗血症候群 血圧測定でも左右差を確認（>10-20mmHgは有意）。

28. チアノーゼ①：定義と観察部位 • 定義：血液中の還元Hb増加により皮膚・粘膜が青紫色に見える状 態。 • 毛細血管内 還元Hb ≧ 5 g/dL で出現。 • 観察部位（皮膚が薄く毛細血管が豊富）: • • • • 口唇 爪床 (指趾) 耳朶 舌・口腔粘膜 (中心性チアノーゼの確認) • 注意：眼瞼結膜、手掌・足底は不向き。

29. チアノーゼ②：種類と原因 • 中心性チアノーゼ: • • • 動脈血の酸素飽和度低下 (PaO2↓ or SaO2↓)。 全身性（舌・口腔粘膜含む）。 原因：肺疾患、心疾患(右→左シャント; TGA, Fallotなど)、Hb異常症。 • 末梢性チアノーゼ: • • • • 末梢循環不全による組織での酸素抽出↑。 四肢末端に多い（舌・口腔粘膜は正常色）。 原因：低心拍出量（心不全、ショック）、血管収縮（寒冷）、血管閉塞。 動脈血SaO2は正常。局所動静脈酸素較差は増大。

30. チアノーゼ③：貧血・多血症との関 係 • 出現は 還元Hb の絶対量 (≧ 5 g/dL) に依存。 • 貧血時: • • • 多血症時: • • • 総Hb量が少ないため、還元Hbが5 g/dLに達しにくい。 重度の低酸素血症でもチアノーゼが出現しにくい。 総Hb量が多いため、比較的軽度の低酸素血症でも還元Hbが5 g/dLに達しやすい。 チアノーゼが出現しやすい。 臨床的意義：チアノーゼの有無だけで低酸素血症の程度を判断せず、貧血の有 無を考慮し客観的評価 (SpO2, ABG) が必要。

31. 失神①：定義と原因分類 • 定義：一過性の全般的な脳血流低下による、短時間の意識消 失と姿勢保持不能。自然に完全回復。 • 原因分類: • 神経心原性（反射性）失神：最多。血管迷走神経反射、状況失神、頸 動脈洞症候群。 • 起立性低血圧：薬剤性、脱水、自律神経障害など。 • 心原性失神：予後不良。不整脈性 (ASS)、器質的心疾患 (AS, HCMな ど)。 • その他：てんかん（鑑別）、低血糖、過換気など。

32. 失神②：心原性失神（Adams-Stokes 症候群） • 心原性失神：突然死リスク高く、予後不良の場合が多い。 • Adams-Stokes症候群 (ASS): • • • • 不整脈（高度徐脈 or 頻脈）による失神。 原因：洞不全、高度AVブロック、VT、VFなど。 特徴：前触れなく突然発症、回復速やか、後遺症状なし。 診断：発作時心電図が重要 (Holterなど)。 • その他の心原性失神：労作性失神 (AS, HCMなど)。

33. 失神③：神経心原性失神（血管迷走 神経反射） • 血管迷走神経反射：最も頻度が高い失神。 • 誘因：精神的ストレス (恐怖、痛み)、身体的ストレス (疲労、空腹)、環境 (高 温、長時間の立位)。 • 病態：迷走神経活動亢進 → 末梢血管拡張 (血圧↓) + 徐脈 → 脳血流↓。 • 症状：前駆症状 (気分不快、冷汗、悪心など) → 短時間の意識消失 → 速やかな 回復。 • 対応：前駆時→横になる。発作時→仰臥位、下肢挙上。誘因回避。重症例は薬 物療法等。

34. 失神④：神経心原性失神（起立性低 血圧・状況失神） • 起立性低血圧: • 起立後3分以内にSBP≧20 or DBP≧10mmHg低下。 • 症状：立ちくらみ、めまい、失神。起立直後に多い。 • 原因：脱水、加齢、自律神経障害、薬剤 (降圧薬など)。 • 状況失神: • 特定の状況下で誘発される反射性失神。 • 例：排尿/排便失神、咳嗽失神、嚥下失神、食後低血圧など。

35. 失神⑤：問診の重要性 • 原因特定・予後判断に極めて重要。 • 確認項目: • • • • • • • 失神時の状況（誘因、体位）。 前駆症状の有無・内容（突然発症か？）。 意識消失中の様子（目撃情報：持続時間、痙攣、外傷など）。 回復状況（後遺症状の有無）。 既往歴（心疾患、糖尿病など）。 内服薬。 家族歴（突然死、失神）。

36. 失神⑥：緊急性と初期対応 • • Red Flags (心原性など重篤な原因を示唆): • • • • • • 心疾患既往/心電図異常。 労作中の失神。 臥位での失神。 前駆症状のない突然の失神。 胸痛・呼吸困難を伴う失神。 突然死の家族歴。 初期対応: • • • • • バイタルサイン確認。 12誘導心電図（最優先）。 血糖測定。 詳細な病歴聴取と身体診察。 必要に応じ血液検査、心エコー、Holter心電図など。

37. 胸痛①：鑑別の重要性 • 生命を脅かす致死的疾患 (Killer Chest Pain) の鑑別が最優先: • • • • • • 急性冠症候群 (ACS) 急性大動脈解離 肺血栓塞栓症 (PTE) 緊張性気胸 食道破裂 心タンポナーデ • その他の原因：安定狭心症、心膜炎、肺炎、胸膜炎、逆流性食道炎、肋 間神経痛、帯状疱疹、不安障害など多岐にわたる。 • 注意：肺水腫の主症状は呼吸困難であり、胸痛は典型的ではない。

38. 胸痛②：痛みの性状と疾患 • ACS：前胸部、締め付けられる/圧迫感、左肩/腕/顎へ放散、持続性(AMI)。 • 大動脈解離：突然発症、引き裂かれるような激痛、胸背部、移動性。 • PTE：突然発症、鋭い痛み、呼吸困難、頻呼吸。 • 胸膜炎/気胸：鋭い痛み、深呼吸・咳嗽で増悪。 • 逆流性食道炎：胸骨下、灼熱感、食後・仰臥位で増悪。 • 肋間神経痛：肋間に沿う、チクチク/ピリピリする鋭い痛み。 • →痛みの性状、部位、放散、持続、増悪・寛解因子が鑑別の鍵。

39. 浮腫①：分類と鑑別 • 定義：間質腔への過剰な水分貯留。 • 分類: • • • • 分布：全身性 vs 局所性。 性状：圧痕性 (Pitting) vs 非圧痕性 (Non-pitting)。 全身性浮腫 (通常、圧痕性): • • • • 心性：右心不全。頸静脈怒張など。 腎性：ネフローゼ、腎不全。眼瞼から始まることも。 肝性：肝硬変。低Alb、腹水など。 その他：内分泌性 (甲状腺機能低下→非圧痕性も)、栄養性、薬剤性。 非圧痕性浮腫：リンパ浮腫 (蛋白)、粘液水腫 (ムコ多糖)。

40. 浮腫②：片側性下肢浮腫 • 特徴：片方の下肢に限局した浮腫。 • 主な原因: • • • 静脈性浮腫 (通常、圧痕性): • • • 深部静脈血栓症 (DVT): 急性発症、疼痛、発赤、熱感。 慢性静脈不全: 静脈瘤、色素沈着など。 静脈圧迫: 骨盤内腫瘍など。 • • 原因：先天性、手術、感染、腫瘍など。 初期は圧痕性のことも。 リンパ性浮腫 (進行すると非圧痕性): 炎症性浮腫：蜂窩織炎、関節炎。発赤、熱感、疼痛あり。 • 鑑別：発症様式、随伴症状、圧痕の有無、既往歴。

41. その他の症候：めまい・腹部血管雑 音 • めまい（立ちくらみ/失神前感）: • • • • 「気が遠くなる」「目の前が暗くなる」感覚。 一過性の脳血流低下を示唆。失神と同様の鑑別。 原因：起立性低血圧、血管迷走神経反射、不整脈、貧血など。 評価：誘発状況、意識消失有無、低血圧/貧血/心雑音の有無。 • 腹部血管雑音 (Abdominal Bruit): • 腹部動脈の狭窄・動脈瘤による乱流。 • 原因：腹部大動脈瘤(AAA)、腎動脈狭窄など。 • 右下腹部Bruit + 拍動性腫瘤 → 腸骨動脈瘤などを疑う。