11_血圧異常

血圧異常の理解と管理 ©kokurenの自習室

目次 • 血圧の基礎知識 • • • 高血圧の診断 • • • • 起立性低血圧 起立性調節障害 食後低血圧・迷走神経反射 血圧の左右差・上下肢圧差 • • 高齢者の高血圧 高血圧緊急症・悪性高血圧 妊娠と高血圧 低血圧と関連病態 • • • • 降圧目標と治療開始基準 主な降圧薬の種類と特徴 薬剤選択と注意点（禁忌・副作用） 服薬アドヒアランス 特殊な状況における高血圧 • • • • 減塩、食事、体重管理 運動、節酒、禁煙 高血圧の管理：薬物療法 • • • • • 脳・心臓・腎臓への影響 眼底所見の重要性 高血圧の管理：生活習慣の修正 • • • 本態性高血圧 二次性高血圧 高血圧による臓器障害 • • • 診察室血圧 vs 家庭血圧 家庭血圧測定のポイント 白衣高血圧と仮面高血圧 高血圧の種類と原因 • • • 血圧とは？（収縮期・拡張期） 血圧の分類 原因となる疾患 10. まとめ

1. 血圧の基礎知識 - 血圧とは？ • 血圧: • • • 収縮期血圧 (最高血圧): • • • 心臓収縮時の最大圧。 加齢による動脈硬化で上昇しやすい。 拡張期血圧 (最低血圧): • • • 血液が血管壁を押す圧力。 心臓のポンプ機能と血管抵抗で決定。 心臓拡張時の最低圧。 高齢者では動脈硬化で低下傾向も。 脈圧: • • 収縮期血圧と拡張期血圧の差。 動脈硬化で増大傾向（高齢者）。

1. 血圧の基礎知識 - 血圧の分類 • 血圧分類の重要性: • • 診察室血圧に基づく分類 (mmHg): • • • • • • • • 心血管疾患リスク評価と治療方針決定の基本。 至適血圧: <120 かつ <80 正常血圧: <130 かつ <85 正常高値血圧: 130-139 または 85-89 Ⅰ度高血圧: 140-159 または 90-99 Ⅱ度高血圧: 160-179 または 100-109 Ⅲ度高血圧: ≥180 または ≥110 (孤立性)収縮期高血圧: ≥140 かつ <90 家庭血圧の高血圧基準: 135/85 mmHg以上。

2. 高血圧の診断 - 診察室血圧 vs 家庭血圧 • 診察室外血圧の重要性: • • 家庭血圧の利点: • • • • • 日常の血圧を反映。 白衣高血圧・仮面高血圧（特に早朝高血圧）診断に有用。 心血管イベントの予後予測能が高いとされる。 治療効果評価、服薬アドヒアランス向上に寄与。 家庭血圧の基準値: • • 家庭血圧やABPMの測定が診断・管理に不可欠。 135/85 mmHg以上を高血圧とする。 24時間自由行動下血圧測定 (ABPM): • 血圧の日内変動を詳細に評価。

2. 高血圧の診断 - 家庭血圧測定のポイン ト • 測定機器: • • • • 測定条件: • • • • • 朝: 起床後1時間以内、排尿後、朝食前、服薬前。 夜: 就寝前。 測定前1-2分安静 (座位)。 測定中は会話しない。 測定回数: • • 上腕カフ式自動血圧計を推奨。 手首式は原則非推奨。 定期的な精度点検。 各機会に原則2回測定し、平均値を記録。 記録項目: 測定日時、血圧値、脈拍数。

2. 高血圧の診断 - 白衣高血圧と仮面高血 圧 • 診察室血圧と家庭血圧の乖離に注意。 • 白衣高血圧: • • • 診察室で高く、家庭で正常。 緊張による一時的な上昇。 直ちに薬物療法とは限らないが、高血圧移行リスクあり。 • 仮面高血圧: • • • • 診察室で正常、家庭で高い。 特に早朝高血圧は心血管リスクが高い。 見逃されやすく、臓器障害進行の可能性。 家庭血圧測定が診断に不可欠。

3. 高血圧の種類と原因 - 本態性高血圧 • 定義: • • • 発症要因: • • 原因が特定できない高血圧。 高血圧全体の約90%。 遺伝的要因と環境要因（生活習慣）が複合的に関与。 環境要因の例: • • • • • • • 食塩過剰摂取 肥満 運動不足 過度の飲酒 喫煙 ストレス 加齢

3. 高血圧の種類と原因 - 二次性高血圧 • 定義: • • • 疑う場合: • • 特定の原因疾患による高血圧 (全体の約10%)。 原因治療で血圧正常化の可能性。 若年発症、急速な悪化、治療抵抗性、特有症状 (低K血症など)。 主な原因疾患: • • • 腎実質性 (CKDなど) 腎血管性 (腎動脈狭窄) 内分泌性: • • • • • 原発性アルドステロン症 褐色細胞腫 Cushing症候群 甲状腺機能異常 その他: 睡眠時無呼吸症候群、薬剤性など。

4. 高血圧による臓器障害 - 脳・心臓・腎 臓への影響 • 高血圧は無症状で進行し、重大な臓器障害へ。 • 脳: • • • 心臓: • • • • • 脳卒中（脳梗塞、脳出血、くも膜下出血）の最大リスク因子。 高血圧性脳症。 左室肥大。 心不全（拡張不全HFpEFも多い）。 心筋梗塞・狭心症（冠動脈硬化促進）。 心房細動のリスク増大。 腎臓: • • • 腎硬化症。 慢性腎臓病 (CKD) / 腎不全。 蛋白尿、腎機能低下。

4. 高血圧による臓器障害 - 眼底所見の重 要性 • 眼底検査の意義: • • • 高血圧性網膜症の所見: • • • • • 体内で唯一、血管を直接観察可能。 高血圧による血管変化（動脈硬化）を評価。 細動脈狭細化、交叉現象。 網膜出血、綿花様白斑（軟性白斑）。 硬性白斑。 乳頭浮腫: 悪性高血圧を示唆する重篤所見。 診断への応用: • • 高血圧の重症度評価 (Scheie, Keith-Wagener分類)。 悪性高血圧、高血圧緊急症の診断に不可欠。

5. 高血圧の管理：生活習慣の修正 - 減塩 、食事、体重管理 • 生活習慣修正は治療の基本、薬効を高める。 • 減塩: • • • • • 食事療法 (DASH食など): • • • • • 目標: 1日6g未満。 食塩感受性高血圧に有効。 加工食品、漬物、汁物に注意。 高齢者は低栄養に注意。 野菜・果物（カリウム摂取）。 魚（青魚: EPA, DHA）。 飽和脂肪酸・コレステロール制限。 低脂肪乳製品。 体重管理: • • 目標: BMI 25未満維持。 減量は降圧効果あり。

5. 高血圧の管理：生活習慣の修正 - 運動 、節酒、禁煙 • 運動療法: • • • • 節酒: • • • • 有酸素運動 (ウォーキング等) を推奨。 頻度・時間: 定期的に (毎日推奨)、1日30分以上 or 週180分以上。 心血管疾患合併例は医師相談。 適量: エタノール換算で男性20-30mL/日以下、女性10-20mL/日以下。 (目安: ビール中瓶1本、日本酒1合) 休肝日を設ける。 禁煙: • • 一時的血圧上昇、血管内皮障害、動脈硬化促進。 心血管疾患の強力な危険因子であり、絶対禁煙。

6. 高血圧の管理：薬物療法 - 降圧目標と 治療開始基準 • 降圧目標 (診察室血圧): • • • • • 75歳未満成人, 脳血管障害, CKD(蛋白尿+) : <130/80 mmHg 75歳以上: <140/90 mmHg (忍容性あれば <130/80) 糖尿病: <130/80 mmHg CKD(蛋白尿-) : <140/90 mmHg 家庭血圧目標は上記より5mmHg低い値。 • 薬物治療開始基準: • 血圧レベルとリスク因子 (年齢, 喫煙, 糖尿病, CKD, 心血管病既往等) で判断 。 • Ⅱ度高血圧以上や高リスク群は早期開始。 • 低～中リスク群は生活習慣修正を1-3か月試みる。

6. 高血圧の管理：薬物療法 - 主な降圧薬 の種類と特徴① • 第一選択薬: Ca拮抗薬、ARB、ACE阻害薬、利尿薬。 • カルシウム(Ca)拮抗薬: • • • • 血管拡張作用。 適応: 高齢者、収縮期高血圧。 副作用: 頭痛、浮腫、歯肉肥厚など。 アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬(ARB): • • • • • アンジオテンシンⅡ作用抑制。 臓器保護作用 (心・腎)。 咳の副作用が少ない。 副作用: 高K血症など。 禁忌: 妊婦、両側腎動脈狭窄。

6. 高血圧の管理：薬物療法 - 主な降圧薬 の種類と特徴② • アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬: • • • • • • アンジオテンシンⅡ産生抑制。 臓器保護作用。 適応: 心不全、心筋梗塞後、糖尿病性腎症。 副作用: 空咳 (最多)、高K血症。 禁忌: 妊婦、血管浮腫既往、両側腎動脈狭窄。 利尿薬: • サイアザイド系: Na再吸収抑制。少量併用効果高。 • • • • 副作用: 低K血症、高尿酸血症、耐糖能異常。 ループ利尿薬: 腎機能低下例、心不全。 K保持性利尿薬: 低K予防、心不全(MRA)。 β遮断薬: • • 心拍数・心拍出量低下。 適応: 頻脈、心不全、狭心症、心筋梗塞後。

6. 高血圧の管理：薬物療法 - 薬剤選択と 注意点 • 薬剤選択: • • • • • 年齢、合併症、臓器障害、リスク因子を考慮。 単剤で効果不十分なら作用機序の異なる薬剤を併用。 高齢者: Ca拮抗薬, サイアザイド系。 糖尿病・CKD: ARB, ACE阻害薬。 主な禁忌: • • • • 妊婦: ACE阻害薬, ARB (絶対禁忌)。 痛風: サイアザイド系 (慎重)。 両側腎動脈狭窄: ACE阻害薬, ARB。 喘息: 非選択的β遮断薬。 • 副作用モニタリングが必要。 • 併用注意: • ACE阻害薬とARBの併用は原則非推奨 (高K, 腎機能悪化リスク)。

6. 高血圧の管理：薬物療法 - 服薬アドヒ アランス • アドヒアランスとは: • • アドヒアランス低下の要因: • • 患者が治療方針決定に関与し、決定に従って治療を受けること。 副作用、薬剤数・回数の多さ、効果実感のなさ、理解不足、経済的負担など。 アドヒアランス向上のために: • • • • • • 十分な説明と良好なコミュニケーション。 副作用のモニタリングと対応。 1日1回投与の長時間作用型薬剤の選択。 配合錠の使用。 家庭血圧測定による治療効果の”見える化”。 多職種・家族のサポート。

7. 特殊な状況における高血圧 - 高齢者の 高血圧 • 特徴: • • • • • (孤立性)収縮期高血圧が多い。 脈圧増大。 血圧変動が大きい (日内変動, 起立性低血圧, 食後低血圧)。 脳血流自動調節能の閾値上昇 (過降圧リスク)。 食塩感受性が高い傾向。 • 管理: • • 降圧目標: <140/90 mmHg (75歳以上)、過降圧に注意。 薬物療法: 低用量から開始、緩徐増量。Ca拮抗薬, サイアザイド系が有効なこと多い 。 • 生活習慣修正: 低栄養、フレイルに注意。 • 起立性・食後低血圧への注意喚起 (転倒予防)。

7. 特殊な状況における高血圧 - 高血圧緊 急症・悪性高血圧 • 高血圧緊急症: • • 著しい高血圧 (例: ≥180/120 mmHg) + 急性臓器障害。 臓器障害例: 脳症, 脳出血, 急性心不全, 心筋梗塞, 大動脈解離, 急性腎不全, 子 癇など。 • 直ちに入院、降圧薬静注による慎重な降圧が必要。 • 悪性高血圧: • 著しい高血圧 (拡張期 ≥120-130 mmHg) + 眼底所見 (出血, 滲出物, 乳頭浮 腫)。 • 急速な腎機能障害、心不全、脳症状を伴うことが多い。 • 高血圧緊急症に含まれる重篤病態。 • TMA (貧血, 血小板減少) を伴うことも。

7. 特殊な状況における高血圧 - 妊娠と高 血圧 • 妊娠高血圧症候群 (PIH): • • • 妊娠20週以降発症の高血圧 (分娩後12週迄に正常化)。 蛋白尿伴うと妊娠高血圧腎症。 母児合併症 (子癇, HELLP症候群, 早剥, 胎児発育不全等) リスク。 • 降圧薬: • • ACE阻害薬, ARB は胎児への影響で絶対禁忌。 メチルドパ, ヒドララジン, ラベタロールなどが使用される。 • 問診: • 妊娠可能性、PIH既往の確認が重要。

8. 低血圧と関連病態 - 起立性低血圧 • 定義: 起立後3分以内に sBP ≥20mmHg または dBP ≥10mmHg 低下。 • 症状: 立ちくらみ、めまい、眼前暗黒感、失神。朝に多い。 • 原因: • 神経原性: 自律神経障害 (Parkinson病, MSA, 糖尿病など)。起立時心拍数増加乏し い。 • 非神経原性: 循環血液量減少 (脱水, 出血)、薬剤性 (降圧薬, α遮断薬など)、心疾患 、内分泌疾患 (褐色細胞腫など)、加齢。 • 診断: 起立試験 (Schellong試験)。

8. 低血圧と関連病態 - 起立性調節障害（ OD） • • 概要: • • • 主に思春期に好発する自律神経機能不全。 起立時の循環調節不全による脳血流低下。 不登校の原因となることも。 症状: • • • 立ちくらみ、失神、気分不良。 朝起きられない、午前中の倦怠感。 頭痛、腹痛、食欲不振、動悸。 • 診断: 新 起立試験 (必須)。他疾患除外。 • 治療: 非薬物療法 (水分・塩分摂取, 生活改善, 運動) 中心。重症例は薬物療法。

8. 低血圧と関連病態 - 食後低血圧・迷走 神経反射 • 食後低血圧: • • • • • 食後の過度な血圧低下。 高齢者、自律神経障害患者に多い。 消化管血流増への代償不全。 症状: めまい、ふらつき、失神。 対策: 少量頻回食、食後安静など。 • 血管迷走神経反射 (神経調節性失神): • • • • • 最多の失神原因。 誘因 (疼痛, 恐怖, 長時間立位など) → 過剰な自律神経反射。 徐脈・血管拡張による血圧低下。 前駆症状 (気分不快, 冷汗など) を伴うことが多い。 対応: 仰臥位、下肢挙上、誘因回避。

9. 血圧の左右差・上下肢圧差 • 上肢血圧の左右差 (>10-15mmHg): • 腕への血流阻害を示唆。 • 原因: 鎖骨下動脈狭窄/閉塞 (動脈硬化, 大動脈炎, 大動脈解離, Buerger 病)。 • 上下肢血圧差: • 通常: 下肢 ≥ 上肢 (ABI 1.0-1.4)。 • 下肢 >> 上肢: 上肢への血流障害 (大動脈炎, 解離など)。 • 上肢 >> 下肢: 下肢への血流障害 (大動脈縮窄, Leriche症候群など)。

10. まとめ • 血圧異常 (高血圧・低血圧) は多様な原因で起こり、全身に影響。 • 高血圧: • • • • 心血管疾患の最大リスク因子。 適切な診断 (家庭血圧含む) と管理 (生活習慣修正・薬物療法) が不可欠。 高齢者・合併症例では個別対応。 低血圧・失神: • • 原因検索 (起立試験等) が重要。 生活指導、原因治療。 • 血圧の左右差・上下肢圧差: 血管疾患を示唆する重要所見。 • 患者とのコミュニケーションを通じた継続的管理とアドヒアランス向上が鍵。