04_徐脈性不整脈

徐脈性不整脈マスター講座 ©kokurenの自習室

目次 • はじめに：徐脈性不整脈の全体像 • 刺激生成の異常：洞機能不全症候群 (SSS) • 刺激伝導の異常：房室ブロック (AV Block) 総論 • I度房室ブロック • II度房室ブロック：Mobitz I型 (Wenckebach型) • II度房室ブロック：Mobitz II型 • 高度房室ブロック • III度房室ブロック（完全房室ブロック） • 徐脈性不整脈の症状と徴候 • 10. 原因 (1)：基礎心疾患 • 11. 原因 (2)：全身性疾患 • 12. 原因 (3)：薬剤性 • 13. 診断アプローチ • 14. 急性期・症候性徐脈への対応 • 15. 恒久的ペースメーカー植込み術 • 16. 鑑別すべき病態 • 17. まとめとキーポイント

1. はじめに：徐脈性不整脈の全体像 • 定義：心臓の拍動が異常に遅くなる状態（通常、安静時心拍数 < 50-60回/分）。 • 分類： • 刺激生成の異常：洞結節の機能低下 (例: 洞機能不全症候群)。 • 刺激伝導の異常：心房から心室への信号伝達障害 (例: 房室ブロック)。 • 臨床的重要性： • 症状：めまい、失神、心不全など。 • 重症例では突然死のリスクあり。

2. 刺激生成の異常：洞機能不全症候群 (SSS) • 病態：洞結節の機能低下、または洞房伝導の障害。 • 心電図所見： • 洞性徐脈：生理的範囲を超えた遅い洞調律。 • 洞停止/洞房ブロック：P波 (+QRS) が予告なく長期間欠落。 • 徐脈頻脈症候群：徐脈と頻脈（心房細動など）が交互に出現。 • 症状：ふらつき、倦怠感、失神 (Adams-Stokes発作)。特に心停止時間が長い場合。

3. 刺激伝導の異常：房室ブロック (AV Block) 総論 • 病態：心房から心室への電気信号の伝導が遅延または途絶。 • ブロック部位：房室結節内 (His上) vs His束・脚 (His下)。部位により重症度が異なる。 • 分類 (重症度順)： • I度房室ブロック • II度房室ブロック (Mobitz I型, Mobitz II型) • 高度房室ブロック • III度房室ブロック (完全房室ブロック)

4. I度房室ブロック • 心電図所見： • 全P波にQRS波が続く（脱落なし）。 • PQ(PR)時間が一定して延長 (> 0.20秒)。 • 臨床的意義： • 最も軽症。通常は無症状で血行動態への影響なし。 • 多くは治療不要で経過観察。

5. II度房室ブロック：Mobitz I型 (Wenckebach型) • 心電図所見： • PQ時間が拍動ごとに徐々に延長。 • 最終的にP波の後のQRS波が1回脱落。 • 脱落後は短いPQから繰り返す。 • ブロック部位：多くは房室結節内 (His上)。 • 臨床的意義： • 比較的予後良好。迷走神経緊張亢進、薬剤、下壁梗塞などで見られる。 • 無症状なら通常は経過観察。

6. II度房室ブロック：Mobitz II型 • 心電図所見： • PQ時間は一定（延長or正常）。 • P波の後のQRS波が突然、予告なく脱落。 • QRS幅が広い場合がある。 • ブロック部位：多くはHis束以下。 • 臨床的意義： • III度房室ブロックに移行しやすい危険なタイプ。 • 失神リスク高い。 • 症状の有無に関わらずペースメーカーの良い適応。

7. 高度房室ブロック • 心電図所見： • 連続する2つ以上のP波にQRS波が1回しか伝導しない (例: 3:1)。 • または、連続して2回以上QRS波が脱落。 • 臨床的意義： • 心室レートが著しく低下し、症状が出やすい。 • ペースメーカー植込みが考慮される。

8. III度房室ブロック(完全房室ブロック) • 心電図所見： • 心房興奮(P波)と心室興奮(QRS波)が完全に無関係 (房室解離)。 • PP間隔は一定、RR間隔も補充調律により一定（遅い）。 • QRS幅：補充調律の起源による (接合部:狭い, 心室:広い)。 • 補充調律：下位の自動能によるバックアップ。 • 臨床的意義： • 著しい徐脈 → 失神、心不全。 • 恒久的ペースメーカーの絶対的適応。

9. 徐脈性不整脈の症状と徴候 • 脳血流低下症状： • めまい、ふらつき、気が遠くなる、眼前暗黒感。 • 失神 (Adams-Stokes発作)：突然の意識消失、外傷を伴うことも。 • 心拍出量低下症状： • 全身倦怠感、易疲労感。 • 労作時息切れ、浮腫 (心不全)。 • 特徴的な身体所見： • 脈拍：徐脈 (<50-60/分)、不整。 • 聴診：大砲音、Ⅰ音の強度変動 (完全AVB)。

10. 原因 (1)：基礎心疾患 • 虚血性心疾患： • 急性下壁心筋梗塞：右冠動脈閉塞により房室ブロックを高率に合併。 • 急性前壁心筋梗塞：広範囲壊死によるHis下ブロック (予後不良)。 • 心筋症：稀だが可能性あり。 • 弁膜症：大動脈弁石灰化の進展など。 • 特発性（加齢性）：伝導系の変性・線維化（最多）。

11. 原因 (2)：全身性疾患 • 心サルコイドーシス： • 肉芽腫の心筋・伝導系浸潤。 • 完全房室ブロックの重要原因（特に若年者）。 • 心アミロイドーシス：アミロイド沈着。 • 心筋炎：炎症の波及。 • 自己免疫疾患：SLE、強皮症など（稀）。 • その他：甲状腺機能低下症、ライム病など。

12. 原因 (3)：薬剤性 • 主な原因薬剤： • β遮断薬。 • Ca拮抗薬 (ベラパミル, ジルチアゼム)。 • ジギタリス製剤 (ジゴキシン)。 • 抗不整脈薬 (Ⅰa, Ⅰc, アミオダロン等)。 • 注意点： • 複数薬剤併用。 • 高齢者・腎機能低下例（薬剤蓄積）。 • 低カリウム血症（ジギタリス中毒増悪）。 • 服薬アドヒアランスの変化。

13. 診断アプローチ • 問診：症状、薬剤歴、既往歴。 • 身体所見：バイタル、心音、心不全兆候。 • 検査： • 心電図 (12誘導)：最重要。 • Holter心電図/携帯型心電計：症状との関連、不整脈同定。 • 血液検査：電解質(K)、腎機能、甲状腺機能、薬剤濃度。 • 心エコー：基礎心疾患評価。 • その他：心臓MRI、心筋生検、EPSなど。

14. 急性期・症候性徐脈への対応 • 初期対応：バイタル安定化。 • 薬物療法： • 第一選択：アトロピン硫酸塩 静注。 • アトロピン無効時：β刺激薬 (イソプロテレノール等) 点滴。 • 一時的ペーシング： • 薬物無効、血行動態不安定、高度/完全AVB、症候性SSS。 • 経皮的 or 経静脈的。 • 原因検索と治療。

15. 恒久的ペースメーカー植込み術 • 絶対的適応（症状ありの場合）： • III度 (完全) 房室ブロック。 • II度房室ブロック Mobitz II型。 • 高度房室ブロック。 • 洞機能不全症候群。 • 考慮される場合：無症状でもリスク高い場合、徐脈頻脈症候群で薬剤投与に必要な場合 。 • 原則非適応：無症状のI度/Mobitz I型 AVB、可逆的原因による徐脈。

16. 鑑別すべき病態 • 失神などをきたす他の病態： • 頻脈性不整脈 (VT, PSVT, WPWなど)。 • 構造的心疾患 (AS, HCMなど)。 • 神経調節性失神 (血管迷走神経反射)。 • 起立性低血圧。 • その他 (てんかん、低血糖など)。

17. まとめとキーポイント • 徐脈は刺激生成 (SSS) or 刺激伝導 (AVB) の異常。 • 心電図でPQ、QRS脱落、房室解離を確認。 • 失神・めまい・心不全症状は要注意。 • 原因：加齢、虚血、心サルコイドーシス、薬剤性。 • 急性期：アトロピン、一時ペーシング。 • 恒久的ペースメーカー：症状のあるIII度AVB、Mobitz II型、高度AVB、SSSが主適応 (可 逆的原因除く)。 • 正確な診断と治療が重要。