09_心内膜・心外膜疾患

心内膜・心外膜疾患の 診断と治療 ©kokurenの自習室

目次 • 感染性心内膜炎 • 急性心膜炎 • 心タンポナーデ • IEと先天性心疾患

感染性心内膜炎 (IE) ①：定義とリスク • 定義: • 心臓内膜（特に弁膜）や大血管内膜に、微生物が付着・増殖し、疣贅（ゆうぜい：Vegetation）を形成する全身 性敗血症性疾患。 • 弁機能不全（弁破壊）、塞栓症、持続性菌血症、免疫複合体による血管炎などを引き起こす。 • リスク因子（基礎心疾患）: • • 弁膜症: 僧帽弁閉鎖不全、大動脈弁閉鎖不全/狭窄症など（乱流が生じる）。 先天性心疾患: VSD、PDA、Fallot四徴症など（乱流や異常血流）。 • • • • VSDは先天性心疾患で最もIE合併リスクが高い。 ASD（心房中隔欠損症）は圧較差が小さく乱流が生じにくいため、IE合併は稀。 人工弁置換術後。 その他のリスク: • • • 血管内留置カテーテル（透析カテーテル含む）。 免疫不全状態（透析患者など）。 静注薬物乱用。

感染性心内膜炎 (IE) ②：起因菌と侵入門 戸 • 主な起因菌: • • 緑色連鎖球菌 (Viridans streptococci): 最多。口腔内常在菌。亜急性〜慢性の経過。 黄色ブドウ球菌 (Staphylococcus aureus): 毒性が強く、急性・重症化しやすい。弁破壊 を起こしやすい。皮膚常在菌。 • 腸球菌 (Enterococcus): 泌尿器科・婦人科処置、消化管関連。 • 表皮ブドウ球菌 (Staphylococcus epidermidis): 人工弁IE、カテーテル関連。 • その他: HACEK群、真菌など。 • 侵入門戸（菌血症の契機）: • • • • • 歯科処置: 抜歯、歯周病治療など（緑色連鎖球菌）。 皮膚: アトピー性皮膚炎の掻破、ピアス、注射（黄色ブドウ球菌）。 泌尿生殖器処置: カテーテル留置、経尿道的手術 (TUR-P) など（腸球菌）。 血管内カテーテル: 留置カテーテルは感染リスクが高い。 上気道処置: 扁桃摘出術など。

感染性心内膜炎 (IE) ③：臨床症状 - 全身 症状と心症状 • • 全身症状（非特異的、敗血症症状）: • • • • 発熱: しばしば遷延し、不明熱の鑑別となる。 悪寒・戦慄。 全身倦怠感、食欲不振、体重減少。 筋肉痛、関節痛。 心症状: • 心雑音: • • • 既存の心雑音の変化。 新たな逆流性雑音の出現: 弁破壊（穿孔、断裂）を示唆。診断の重要な手がかり。 • • 僧帽弁不全 → 心尖部の全収縮期雑音。 大動脈弁不全 → 胸骨左縁の拡張期灌水様雑音。 心不全症状: • • 弁機能不全の進行により出現・増悪。 呼吸困難（労作時、起坐呼吸）、下腿浮腫、頸静脈怒張など。

感染性心内膜炎 (IE) ④：臨床症状 - 塞栓 ・免疫学的所見 • 塞栓現象（疣贅の一部が剥がれて血流に乗る）: • • • • • • • 脳塞栓: 最も留意すべき合併症。片麻痺、意識障害など。感染性動脈瘤・脳出血リスクも。 末梢動脈塞栓: 四肢の疼痛、冷感、蒼白。右下肢大腿動脈閉塞例あり。 腎梗塞: 血尿、側腹部痛。 脾梗塞: 左上腹部痛、脾腫。 肺塞栓: 右心系IE（三尖弁、肺動脈弁）の場合。 眼底動脈塞栓: Roth斑。 免疫学的/血管炎関連所見（小基準に関連）: • • • • • • • Osler結節: 指趾先端、手掌、足底の有痛性皮下結節（赤紫色）。 Janeway斑: 手掌、足底の無痛性紅斑・出血斑。 Roth斑: 眼底の出血性梗塞（中心部が白い出血斑）。 爪下線状出血 (Splinter hemorrhage)。 点状出血: 皮膚、結膜。 脾腫: 免疫反応や塞栓。 糸球体腎炎。

感染性心内膜炎 (IE) ⑤：診断 - 血液培養 • 診断における最重要検査: • • • 起因菌の同定と薬剤感受性試験に不可欠。 IE診断基準（Duke基準）の大基準の一つ。 採取方法: • • 原則として抗菌薬投与前に採取。 複数セット採取: 通常、異なる静脈から24時間以内に3セット以上（1セット=好気・嫌気ボトル）。 • • • コンタミネーション（皮膚常在菌の混入）との鑑別、検出率向上のため。 無菌的操作の徹底。 意義と評価: • • • IEに典型的な菌（緑連菌、黄色ブドウ球菌、腸球菌など）が複数セットから陽性となれば診断的価値が高い。 適切な抗菌薬を選択するための必須情報。 治療効果判定: 抗菌薬投与開始後48-72時間後の再培養（陰性化確認）。

感染性心内膜炎 (IE) ⑥：診断 - 心エコー 検査 • 目的: • • • • • • 疣贅（Vegetation）の検出: 大きさ、形態、可動性評価。 弁破壊の評価: 穿孔、逸脱、腱索断裂など。 弁逆流の有無と重症度評価（カラードプラ法）。 心機能（左室駆出率など）の評価。 合併症の評価: 弁輪膿瘍、心筋膿瘍、心膜炎など。 検査法: • 経胸壁心エコー (TTE): • • • 経食道心エコー (TEE): • • • • • 非侵襲的で最初に行う。 感度は約60-70%。肥満や肺気腫では描出困難なことも。 食道から心臓を近接して観察。 疣贅検出感度は90%以上と高い。 特に人工弁、小さな疣贅、弁輪膿瘍の評価に優れる。 TTEで陰性でもIEが疑われる場合や、合併症評価に実施。 診断基準（Duke大基準）: 疣贅、膿瘍、人工弁の部分的離開、新規の弁逆流。

感染性心内膜炎 (IE) ⑦：診断 - その他の 検査所見 • 血液検査: • • • • • 尿検査: • • 炎症反応: 白血球増多（左方移動）、CRP高値、赤沈亢進、フィブリノゲン増加。 貧血: 慢性炎症に伴う正球性〜小球性貧血。 血小板減少: 認められることがある。 免疫学的異常: リウマトイド因子(RF)陽性、高γ-グロブリン血症。 血尿、蛋白尿（腎梗塞、糸球体腎炎）。 画像検査（心エコー以外）: • • 胸部X線: 心拡大、肺うっ血（心不全合併時）。 CT/MRI: • • • • • 塞栓性合併症（脳梗塞、脳出血、感染性動脈瘤、脾梗塞、腎梗塞）の評価。 心臓CT/MRI: 疣贅検出感度は心エコーに劣る。弁輪膿瘍評価に有用な場合あり。 MRIは疣贅検出には不向き（高速移動のため）。 PET/CT: 診断困難例、特に人工弁IEにおける感染巣同定に有用性あり。 心筋シンチグラフィ (MIBGなど): 疣贅評価には不適。

感染性心内膜炎 (IE) ⑧：診断 - Duke基準 • IEの臨床診断基準（修正Duke基準）。 • 大基準: • 血液培養陽性（IEに典型的な微生物、持続性菌血症）。 • 心エコー所見（疣贅、膿瘍、人工弁離開、新規弁逆流）。 • 小基準: • • 素因（心疾患リスク、静注薬物使用）。 • • • 発熱 (≥38℃)。 血管現象（動脈塞栓、感染性動脈瘤、Janeway斑など）。 免疫学的現象（糸球体腎炎、Osler結節、Roth斑、RF陽性）。 • 微生物学的所見（大基準を満たさない血液培養陽性など）。 診断の確定 (Definite IE): • 大基準 x 2 • 大基準 x 1 + 小基準 x 3 • 小基準 x 5 • 診断の可能性あり (Possible IE): • 大基準 x 1 + 小基準 x 1 • 小基準 x 3 • 診断の否定的 (Rejected IE)

感染性心内膜炎 (IE) ⑨：治療 - 抗菌薬療 法 • 治療の根幹。 • 原則: • • • • 血液培養による起因菌同定と薬剤感受性試験結果に基づく。 殺菌的な抗菌薬を選択。 十分量を十分な期間（通常4〜6週間）、静脈内投与。 経験的治療 (Empirical Therapy): • • • 培養結果判明前や培養陰性の場合。 臨床背景から起因菌を推定し、広域スペクトラムで開始。 例: • • • 自己弁・市中感染（歯科処置後など） → 緑連菌 + ブドウ球菌カバー（ペニシリン系/セフェム系 + ゲンタマイシン or バンコマイシン）。 人工弁・院内感染 → MRSAカバーが必須（バンコマイシン + ゲンタマイシン + リファンピシンなど）。 特定菌に対する治療例: • • • • 緑連菌（ペニシリン感受性）: ベンジルペニシリン or セフトリアキソン ± ゲンタマイシン。 黄色ブドウ球菌（MSSA）: セファゾリン or ナフシリン。 黄色ブドウ球菌（MRSA）: バンコマイシン or ダプトマイシン。 腸球菌: アンピシリン + ゲンタマイシン or セフトリアキソン。

感染性心内膜炎 (IE) ⑩：治療 - 外科的治 療 • 目的: 感染巣除去、弁形成/置換による血行動態改善。 • 早期手術の適応: • 心不全: • • • • コントロール不能な感染: • • • • 適切な抗菌薬治療にも関わらず、持続する菌血症・発熱（7-10日以上）。 真菌、多剤耐性菌によるIE。 心内構造破壊: 弁輪膿瘍、心筋膿瘍、瘻孔形成。 塞栓症予防: • • • • 弁破壊（穿孔、断裂）による中等症〜重症の急性弁閉鎖不全。 内科治療に抵抗性の心不全。 最も一般的な手術適応。 10mmを超える大きな可動性疣贅 + 塞栓症既往。 抗菌薬治療開始後も疣贅が増大。 塞栓症（特に脳血管）を反復する場合。 注意点: • • 疣贅が存在するだけでは手術適応とならない。 出血性脳梗塞を合併した場合、脳神経外科的評価の上で手術時期を決定（通常4週間程度の待機）。

急性心膜炎 ①：定義と原因 • 定義: • • • 心臓を包む膜（心膜）の急性の炎症。 心嚢液の貯留を伴うことが多い。 原因: • 感染性: • • • • 非感染性: • • • • • • • ウイルス性 (最多): コクサッキー、エコー、アデノ、インフルエンザ等。先行感冒様症状あり。 細菌性（化膿性）: 肺炎球菌、ブドウ球菌等。重症化しやすい。 結核性、真菌性（稀）。 急性心筋梗塞後: 早期（反応性）、後期（Dressler症候群：自己免疫）。 尿毒症: 透析患者。 悪性腫瘍: 肺癌、乳癌等の心膜転移（癌性心膜炎）。 膠原病・自己免疫疾患: 全身性エリテマトーデス (SLE)、関節リウマチ。 外傷・心臓手術後 (心膜切開後症候群)。 薬剤性。 特発性: 原因不明。

急性心膜炎 ②：症状と身体所見 • 症状: • 胸痛: • • • • • • • 鋭い、持続性の前胸部痛。 体位・呼吸による変動: 深呼吸、咳嗽、臥位で増悪。前屈位で軽減（重要）。 狭心症様ではない。ニトログリセリン無効。 発熱: 原因により伴う。 呼吸困難: 疼痛や心タンポナーデによる。 先行する感冒様症状。 身体所見: • 心膜摩擦音: • • • • • 聴診上の特徴的所見。「ガサガサ」「革を擦る」ような高調性雑音。 収縮期、拡張期、または両方に聴取。 胸骨左縁下部で聴取されやすい。前屈位で増強。 一過性で、心嚢液が増えると消失することもある。 頻脈。

急性心膜炎 ③：検査所見（心電図・画像 ・聴診） • 心電図 (ECG): • • • • • • 心エコー: • • • • • 心嚢液貯留 (Echo free space): 量と分布の評価。 心タンポナーデの徴候（右心系虚脱など）の有無。 心膜肥厚。 心筋炎合併（壁運動異常）の評価。 胸部X線: • • • 広範囲誘導でのST上昇: aVR, V1を除く多くの誘導で「下に凸」のST上昇。相反変化（ST低下）を伴わない。 PR低下: 心房筋への炎症波及。 時間経過でST正常化 → T波陰転化。 異常Q波は形成されない。 心嚢液貯留が高度なら低電位。 通常正常。 心嚢液大量貯留で心陰影拡大（三角フラスコ状）。肺うっ血はない。 血液検査: • • 炎症反応上昇 (WBC↑, CRP↑, ESR↑)。 心筋逸脱酵素 (CK, Troponin): 通常正常。心筋心膜炎では上昇。

急性心膜炎 ④：治療 • 治療目標: 症状緩和、炎症抑制、合併症予防。 • 一般的治療: • • 安静臥床。 薬物療法: • • • • 原因別治療: • • • • 非ステロイド性抗炎症薬 (NSAIDs): 第一選択。イブプロフェン、アスピリン等。 コルヒチン: NSAIDsとの併用で再発予防効果。 副腎皮質ステロイド: NSAIDs/コルヒチン抵抗例、自己免疫性。ウイルス性では慎重投与。 細菌性: 抗菌薬 + 心嚢ドレナージ。 結核性: 抗結核薬。 尿毒症性: 透析。 合併症治療: • 心タンポナーデ: 緊急心嚢穿刺・ドレナージ。

収縮性心膜炎 ①：定義と原因 • 定義: • • • 病態: • • • • • 心膜の慢性炎症による肥厚・線維化・癒着、時に石灰化。 硬化した心膜が心臓の拡張を物理的に制限する病態。 心室拡張障害: 主要病態。拡張期の心室充満が障害される。 全心腔の拡張が均等に障害される。 結果: 静脈圧上昇（うっ血）、心拍出量低下。 心筋収縮能は通常保たれる。 原因: • • • • • • 特発性（原因不明）。 感染症後: 結核性（最多）、ウイルス性、化膿性心膜炎後。 心臓手術後。 放射線照射後。 膠原病 (RA, SLE)。 その他: 尿毒症、悪性腫瘍、外傷。

収縮性心膜炎 ②：病態生理と症状 • 病態生理のポイント: • • • 拡張障害 → 拡張末期圧上昇と全心腔での均等化。 右心不全症状が主体となりやすい。 症状: • 右心不全症状: • • • • • 心拍出量低下症状: • • 労作時呼吸困難、易疲労感。 その他: • • • 頸静脈怒張: 吸気時に増強 (Kussmaul徴候) しうる。 肝腫大・うっ血肝: 腹水、黄疸。肝硬変に至ることも。 下腿浮腫。 食欲不振、腹部膨満。 奇脈 (約半数)。 心房細動を合併することも。 拘束型心筋症との鑑別が重要（心筋自体の硬化による拡張障害）。

収縮性心膜炎 ③：検査所見（画像・カテ ーテル） • 身体所見: • • • 胸部X線: • • • 心膜ノック音: 拡張早期過剰心音。硬い心膜への急速充満の停止音。 心尖拍動 微弱。 心陰影: 正常大〜軽度拡大。 心膜石灰化: 特徴的だが半数程度。側面像で確認。 心エコー: • • • • 心膜肥厚。 下大静脈拡張、呼吸性変動消失。 拡張機能評価: 僧帽弁/三尖弁流入血流速波形の呼吸性変動著明。 心室中隔の異常運動。 • CT/MRI: 心膜肥厚、石灰化の評価に優れる。 • 心臓カテーテル検査 (確定診断): • • • • 右房圧上昇。 右室圧波形: Dip and plateau パターン (Square root sign)。 全心腔拡張末期圧の上昇と均等化 (Equalization)。 肺高血圧は通常伴わない。

収縮性心膜炎 ④：治療 • 根本治療: • 心膜切除術 (Pericardiectomy): • • 硬化した心膜を切除し、拡張制限を解除する唯一の根治的治療。 早期診断・早期手術が望ましい。 • 内科的治療（対症療法）: • • 利尿薬: うっ血症状（浮腫、腹水）の緩和。 • 過度の利尿による前負荷低下・心拍出量低下に注意。 塩分制限。 • 無効な薬剤: • ジギタリス、β遮断薬、Ca拮抗薬、ACE阻害薬/ARBは基本的に無効。

心タンポナーデ ①：定義と病態生理 • 定義: • • • • 病態生理: • • • • • • • 心嚢液（血液、滲出液等）の貯留により心膜腔内圧が上昇。 心室の拡張期充満が高度に障害され、心拍出量が低下し、循環不全をきたす状態。 血行動態破綻を伴う点が重要。 心嚢液貯留 → 心膜腔内圧上昇。 心室拡張障害（特に右室が圧迫されやすい）。 静脈還流障害 → 中心静脈圧上昇。 1回心拍出量低下。 代償性頻脈。 心拍出量低下 → 血圧低下、ショック。 貯留速度: 急速な貯留（出血など）は少量でも発症。緩徐なら大量でも耐えうることも。

心タンポナーデ ②：原因 • 心嚢液貯留を起こす全ての疾患が原因となりうる。 • 主な原因: • • • 悪性腫瘍: 癌性心膜炎（肺癌、乳癌、悪性リンパ腫等の転移）。最多。 急性心膜炎: ウイルス性、細菌性、結核性。 医原性/外傷性: • • • • 大血管疾患: • • • • • 心臓手術後 (遅発性含む)。 カテーテル手技後（穿孔など）。 胸部外傷（心破裂、出血）。 急性大動脈解離 (Stanford A型) の心嚢内破裂。 心筋梗塞後: 心室自由壁破裂。 腎不全（尿毒症）。 膠原病 (SLE等)。 特発性。

心タンポナーデ ③：症状と身体所見（ Beckの三徴） • 症状: • • • • 呼吸困難（急激な発症・増悪）。 胸部圧迫感、胸痛。 全身倦怠感。 ショック症状（冷汗、顔面蒼白、意識障害）。 • 身体所見: • • • 頻脈（ほぼ必発）。 Beckの三徴 (Beck's triad): • 血圧低下 & 脈圧狭小化。 • 頸静脈怒張（静脈圧上昇）。 • 心音減弱。 肝腫大、下腿浮腫。

心タンポナーデ ④：身体所見（奇脈・ Kussmaul徴候） • 奇脈 (Pulsus paradoxus): • • • 吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上低下する現象。 重症度を反映。 機序: 吸気時の右室への還流増 → 左室への圧迫増強 → 左室充満低下 → 拍 出量低下。 • Kussmaul徴候 (Kussmaul's sign): • • 吸気時に頸静脈怒張が増強する現象。 機序: 心膜腔内圧上昇により、吸気時の右心への血液流入が障害されるため 。 • 収縮性心膜炎でもみられる。

心タンポナーデ ⑤：検査所見（心電図・ 心エコー） • 心電図 (ECG): • • • 低電位: QRS振幅の低下（全誘導）。 電気的交互脈: QRS波の高さや形が1拍ごとに変化（Swinging heart）。 洞性頻脈。 • 心エコー検査 (診断に最も重要): • • • 心嚢液貯留 (Echo free space) の確認。 心タンポナーデ徴候: • • • • 右房収縮期虚脱 (Systolic RA collapse)。 右室拡張期虚脱 (Diastolic RV collapse) ← 特異度高い。 下大静脈 (IVC) 拡張と呼吸性変動消失/減弱。 心室中隔の呼吸性変動（吸気時左方偏位）。 原因の手がかり（腫瘍など）。

心タンポナーデ ⑥：治療（心嚢穿刺） • 緊急処置が必要な病態。 • 心嚢穿刺・ドレナージ: • • • • • • • 第一選択の治療法。 心嚢液を排出し、心膜腔内圧を低下させ、心臓の圧迫を解除する。 通常、心エコーガイド下に行う（安全確保）。 剣状突起下アプローチが一般的。 ドレナージチューブ留置による持続排液。 排出液の検査（性状確認、細胞診、培養）で原因検索。 その他: • • • • 酸素投与。 輸液・昇圧薬: 穿刺までの循環維持（限定的）。 原因疾患の治療。 外科的治療（心膜開窓術など）: 再発例、凝血塊など。

IEと先天性心疾患 • IEリスクが高い先天性心疾患: • • • • • • IEリスクが比較的低い先天性心疾患: • • 心室中隔欠損症 (VSD): 最もリスクが高い。ジェット血流による右室内膜障害。 動脈管開存症 (PDA): ジェット血流による肺動脈内膜障害。 Fallot四徴症 (TOF): VSD、右室流出路狭窄、チアノーゼ。 大動脈二尖弁、大動脈弁狭窄症。 ※根治術後も残存短絡や弁逆流があればリスクは残る。 心房中隔欠損症 (ASD): 圧較差が小さく乱流が少ない。 予防: • IE高リスク群では、菌血症を伴う処置（特に歯科処置）前に予防的抗菌薬投与を考慮。