02_ショック

ショックの理解と対応 ©kokurenの自習室

目次 • 1. ショックとは？ • 1.1 定義 • 1.2 認識 - 危険なサイン • 1.3 重症度評価ツール • 2. ショックの分類と病態生理 • 2.1 分類の意義 / 2.2 循環血液量減少性 / 2.3 心原性 • 2.4 閉塞性 / 2.5 血液分布異常性 (敗血症性, アナフィラキシー, 神経原性) • 3. ショックの診断アプローチ • 3.1 病歴聴取 / 3.2 身体所見 / 3.3 検査所見 • 4. ショックの初期治療戦略 • 4.1 基本(ABCDE) / 4.2 輸液 / 4.3 輸血 / 4.4 薬物 / 4.5 原因治療 • 5. 特殊な状況 • 5.1 小児 / 5.2 熱傷 / 5.3 外傷 / 5.4 妊婦・若年女性 • 6. ショックの合併症：多臓器不全 (MOF) • 6.1 定義 / 6.2 障害臓器と徴候 • 7. まとめ

1.1 ショックの定義 • ショックとは、単なる血圧低下を指すものではありません。 • 本質は、全身の組織や細胞への酸素供給が需要に見合わず、細胞機能障害 や臓器不全を引き起こす、生命を脅かす状態です。 • 組織の低灌流により、必要な酸素とエネルギー（ブドウ糖）が供給できな い状態とも言えます。 • 進行すると多臓器不全（MOF）に至る可能性があります。

1.2 ショックの認識 - 危険なサイン • 意識レベルの変化: • 興奮、傾眠、呼びかけへの反応鈍化、昏睡など（JCS I-2以上、III-100など）。 • 呼吸: • 頻呼吸（例: 24回/分以上）、浅い呼吸。 • 循環: • 頻脈（例: 100回/分以上）または徐脈（神経原性ショックなど）。 • 血圧低下（例: 収縮期血圧 90mmHg未満）。ただし、高血圧患者では普段より低ければ注意。 • 脈圧の狭小化（収縮期血圧と拡張期血圧の差が小さい、例: 30mmHg以下）。 • 脈が弱い（微弱）。 • 皮膚所見: • 蒼白、冷感、湿潤（冷汗）: 多くのショックで見られる交感神経緊張のサイン。 • 温かく紅潮、乾燥: 敗血症性ショックの初期（Warm shock）など。 • 点状出血斑: 敗血症性ショックにおけるDIC合併を示唆。 • 尿量: • 乏尿（1日400mL以下、時間尿量 0.5mL/kg/hr未満）または無尿。腎血流低下を反映。

1.3 ショックの重症度評価ツール • ショックインデックス (Shock Index: SI): • 計算式: SI = 心拍数 ÷ 収縮期血圧 • 簡易的な重症度評価、特に出血性ショックの出血量推定に有用。 • SI ≧ 1.0 は異常であり、ショック状態を示唆（例: 心拍数120/分、収縮期 血圧100mmHgならSI=1.2）。 • 出血量の推定目安 (あくまで目安): • SI ≒ 1.0：約1,000mL (循環血液量の約20-30%) • SI ≒ 1.5：約1,500mL (循環血液量の約30-40%)

2.1 なぜ分類するのか？ • ショックは原因によって治療法が大きく異なります。 • 血行動態（心拍出量、血管抵抗、中心静脈圧など）を理解し、適切な分類 を行うことが、効果的な治療戦略の第一歩です。 • 単に原因と治療を一対一で覚えるのではなく、循環のどの要素（血液量、 ポンプ機能、血管抵抗、血流障害）に問題があるかを理解することが重要 です。

2.2 循環血液量減少性ショック (Hypovolemic) • 原因: • 出血: 外傷（大腿骨骨折など）、消化管出血、術後出血、大動脈瘤破裂、異所性妊娠破裂など。 • 体液喪失: 重症下痢・嘔吐（ウイルス性胃腸炎など）、熱傷（広範囲）、高度な脱水。 • 病態: • 血管内の血液や体液（細胞外液）が絶対的に不足し、心臓へ戻る血液量（前負荷）が減少、心拍出量が低 下。 • 血行動態: • CVP / PAWP: ↓ (低下) • CO: ↓ (低下) • SVR: ↑ (上昇、代償性) • 臨床像: • 頻脈、血圧低下、冷たく湿った皮膚、乏尿。

2.3 心原性ショック (Cardiogenic) • 原因: • 急性心筋梗塞、劇症型心筋炎、重症心不全、致死性不整脈、弁膜症の急性増悪。 • 病態: • 心臓自体のポンプ機能が著しく低下し、全身へ十分な血液を送り出せない。 • 血行動態: • CVP / PAWP: ↑ (上昇) • CO: ↓ (低下) • SVR: ↑ (上昇) • 臨床像: • 血圧低下、頻脈、冷たく湿った皮膚、乏尿、呼吸困難（肺うっ血）、頸静脈怒張。

2.4 閉塞性ショック (Obstructive) • 原因: • 心タンポナーデ: 心嚢液貯留による心臓の拡張障害。 • 緊張性気胸: 胸腔内圧上昇による大静脈還流障害と心臓圧迫。 • 肺血栓塞栓症 (重症例): 肺動脈閉塞による右心負荷と左心への流入減少。 • 病態: • 心臓や大血管への物理的な圧迫・閉塞による血流障害。 • 血行動態: • • • • CVP: ↑ (上昇) PAWP: ↑ (心タンポナーデ、緊張性気胸) または ↓ (肺塞栓) CO: ↓ (低下) SVR: ↑ (上昇) • 臨床像: • 血圧低下、頻脈、頸静脈怒張、呼吸困難、片側呼吸音減弱（緊張性気胸）、奇脈（心タンポナーデ）。

2.5 血液分布異常性ショック (Distributive) - 概要 • 病態: • 全身の血管が異常に拡張したり、血管透過性が亢進したりすることで、血管容量が増大し、相対的に循環 血液量が不足した状態。 • 主な種類: • 敗血症性ショック (Septic Shock) • アナフィラキシーショック (Anaphylactic Shock) • 神経原性ショック (Neurogenic Shock)

2.5.1 敗血症性ショック (Septic) • 原因: • 重症感染症による全身性炎症反応（例: 肺炎、腎盂腎炎、胆管炎、腹膜炎）。 • 病態: • サイトカイン等による血管拡張、血管透過性亢進、心機能抑制（後期）。 • 血行動態 (初期/Warm shock): • CVP↓, PAWP↓, CO↑, SVR↓ (末梢血管抵抗低下が特徴) • 臨床像 (初期): • 発熱、頻脈、血圧低下、温かく紅潮した皮膚。DIC合併しやすい。 • 後期 (Cold shock): • 心機能低下が加わり、冷たい皮膚、CO低下を呈することもある。

2.5.2 アナフィラキシーショック (Anaphylactic) • 原因: • 薬物、食物、蜂毒などに対するⅠ型アレルギー反応。 • 病態: • ヒスタミン等による急激な血管拡張、血管透過性亢進。 • 血行動態: • CVP↓, PAWP↓, CO↑↓, SVR↓ (末梢血管抵抗低下) • 臨床像: • 血圧低下、頻脈、皮膚症状（蕁麻疹、紅潮）、呼吸器症状（喉頭浮腫、気管支攣縮、喘鳴）、消化器症状 。発症が急激。

2.5.3 神経原性ショック (Neurogenic) • 原因: • 高位（頚髄・上部胸髄）脊髄損傷、高位脊髄麻酔。 • 病態: • 交感神経遮断 → 血管拡張。副交感神経優位 → 徐脈。 • 血行動態: • CVP↓, PAWP↓, CO↓, SVR↓ (末梢血管抵抗低下), **徐脈**が特徴的。 • 臨床像: • 血圧低下、**徐脈**、温かく乾燥した皮膚（発汗障害）、麻痺レベル以下の知覚・運動障害。

3.1 病歴聴取のポイント • 現病歴: • 発症様式、症状（胸痛、腹痛、発熱、アレルゲン接触、外傷等）、経過。 • 既往歴: • 心疾患、高血圧、腎不全、肝疾患、アレルギー歴、潰瘍歴、手術歴等。 • 内服薬: • 抗血小板薬、抗凝固薬、降圧薬、ステロイド、NSAIDs等。 • その他: • 生活歴（喫煙、飲酒）、女性は最終月経・妊娠可能性。

3.2 身体所見の重要性 • バイタルサイン: 繰り返し測定。 • 意識レベル: JCS/GCS。 • 皮膚: 色調、温度、湿潤度、皮疹、皮下気腫。 • 頸部: 頸静脈怒張の有無。 • 胸部: 心音、呼吸音（左右差、ラ音、喘鳴）、打撲痕。 • 腹部: 圧痛、反跳痛、膨隆、グル音、拍動性腫瘤、皮下出血。 • 四肢: 冷感、浮腫、変形、麻痺。

3.3 検査所見 • 血液検査: • 血算 (Hb, Ht, WBC, Plt) • 生化学 (BUN, Cr, 電解質, 肝酵素) • 血液ガス分析 (pH, PaCO2, BE, PaO2, 乳酸) • 凝固系 (PT, APTT, Fbg, FDP/D-dimer) • その他 (血液型, CRP, プロカルシトニン) • 画像検査: • 胸部Xp (心拡大, 肺うっ血, 気胸, 肺炎像) • 腹部Xp (遊離ガス像) • 心エコー (心機能, 心嚢液) • CT (出血源, 大動脈解離/瘤, 肺塞栓, 腹腔内病変) • 心電図: 虚血性変化, 不整脈。 • Swan-Ganzカテーテル: 詳細な血行動態評価 (侵襲的)。

4.1 基本的アプローチ (ABCDE) • A (Airway): 気道確保・維持。 • B (Breathing): 呼吸評価、高濃度酸素投与、必要時換気補助。 • C (Circulation): 循環評価、輸液路確保、輸液・輸血、循環作動薬、止血。 • D (Disability): 神経学的評価。 • E (Exposure/Environment): 全身観察、体温管理。

4.2 循環確保：輸液療法 • 輸液路: • 太い末梢静脈路 (例: 18G以上) を2本確保。第一選択は肘正中皮静脈。 • 初期輸液製剤: • 細胞外液補充液 (生理食塩液、リンゲル液など) を第一選択。 • 投与方法: • 初期は急速投与 (例: 500-1000mLをボーラス)、その後反応を見ながら調整。 • 注意点: • 心原性ショック、腎不全では過負荷に注意。 • 5%ブドウ糖液は細胞外液補充には非効率。 • 高カロリー輸液は初期治療には用いない。

4.3 循環確保：輸血 • 適応: • 出血性ショックで初期輸液に反応しない場合。 • 著明な貧血 (例: Hb 7.0g/dL↓) を伴う場合。 • 大量出血が持続している場合。 • 製剤: • 赤血球濃厚液 (RCC): 酸素運搬能改善。 • 新鮮凍結血漿 (FFP): 凝固因子補充。 • 血小板濃厚液 (PC): 血小板減少・機能異常時。 • 準備: • 血液型確認と交差適合試験を迅速に。

4.4 薬物療法 (1): 循環作動薬 • 輸液・輸血で改善しない場合に検討。 • ノルアドレナリン: • 敗血症性ショックの第一選択 (α>β1)。 • アドレナリン: • アナフィラキシーショックの第一選択 (筋注)。心停止時にも使用 (α,β)。 • ドパミン/ドブタミン: • 心原性ショック、神経原性ショックなどで使用 (β1中心)。 • 注意点: • 循環血液量減少性ショックでは輸液・輸血が最優先。昇圧薬単独は末梢循環を悪化させる可能性。

4.4 薬物療法 (2): 原因に応じた薬剤と禁忌 • 原因に応じた薬剤: • • • • 抗菌薬: 敗血症性ショック。 ヘパリン: 肺血栓塞栓症。 アトロピン: 症候性徐脈。 副腎皮質ステロイド: アナフィラキシー (補助療法)。 • 使用すべきでない/禁忌薬剤の例: • • • • • ヘパリン: 出血性ショック。 ベラパミル (Ca拮抗薬): ショック時 (陰性変力作用)。 グルコース: 徐脈への効果は不確実。 アミノフィリン: 肺塞栓には無効。 硫酸マグネシウム: 高K血症の治療ではない。

4.5 原因に対する治療 • 根本治療を並行して行うことが重要。 • 止血: • 外科的止血、内視鏡的止血、IVR。 • ドレナージ/減圧: • 緊張性気胸 (胸腔穿刺・ドレナージ)。 • 心タンポナーデ (心嚢穿刺・ドレナージ)。 • 膿瘍ドレナージ。 • 血栓除去/溶解: • 肺血栓塞栓症 (血栓溶解療法、カテーテル治療、外科的血栓摘除術)。 • ペーシング: • 症候性徐脈 (経皮的/経静脈ペーシング)。 • 感染源コントロール: • 抗菌薬投与、デブリードマン、ドレナージ。

5.1 小児のショック • 最多は循環血液量減少性ショック (特に脱水)。 • 代償能力は高いが、限界を超えると急激に悪化。 • 血圧が正常でも頻脈や末梢循環不全があればショック として対応。

5.2 熱傷ショック • 受傷早期: 循環血液量減少性ショック (体液漏出)。 • 大量輸液が必要 (Baxter公式など)。 • 後期: 感染から敗血症性ショックへ移行しうる。

5.3 外傷 • 複数のショック病態 (出血性、閉塞性、神経性) の合併 ありうる。 • 目に見えない出血 (胸腔、腹腔) を常に念頭に。

5.4 妊婦・若年女性 • 腹痛・ショックを呈する場合、異所性妊娠破裂による 出血性ショックを常に鑑別に挙げる。

6.1 多臓器不全 (MOF) - 定義 • ショック状態が遷延したり、敗血症などの重篤な原疾 患が持続したりすることで、複数の重要臓器が連鎖的 に機能不全に陥った状態。 • 予後は極めて不良。

6.2 障害される臓器と徴候 • 肺: ARDS → 低酸素血症。 • 腎: AKI → 尿量減少、BUN・Cr上昇。 • 肝: 肝機能障害 → 黄疸、AST/ALT上昇、Alb低下。 • 消化管: 麻痺性イレウス、ストレス潰瘍。 • 血液: DIC → 血小板減少、凝固異常、出血傾向。 • 中枢神経: 意識障害。 • 代謝: 乳酸アシドーシス。

7. まとめ • ショックは様々な原因により組織灌流が障害され、生命を脅かす緊急状態 です。 • 原因に応じた分類（循環血液量減少性、心原性、閉塞性、血液分布異常性 ）と病態生理の理解が、適切な治療選択の鍵となります。 • 迅速な認識、ABCDEアプローチに基づいた初期対応（酸素投与、輸液路 確保、輸液・輸血、循環作動薬）、そして原因疾患への治療が予後を改善 します。 • 血行動態モニタリング（バイタルサイン、尿量、必要に応じてCVPなど） を行い、治療効果を評価し続けることが重要です。 • 多臓器不全への進展を防ぐため、早期からの集学的治療が求められます。