14_検査治療

循環器疾患の検査と治療 マスター ©kokurenの自習室

目次 • 循環器系の基本指標 • 心電図 (ECG) • 画像診断 (X線, エコー) • 心臓カテーテル検査 • 循環器薬物療法 • インターベンション治療 (IVR/PCI) • 機械的補助循環・デバイス治療 • 心臓血管外科治療 • 心臓リハビリテーション • その他の検査

1. 循環器系の基本指標① 心係数と末梢血 管抵抗 • 心係数 (Cardiac Index, CI) • 定義: 心拍出量を体表面積で補正した指標。 • 計算式: CI = 心拍出量 (L/分) ÷ 体表面積 (m²) • 正常値目安: 2.6～4.2 L/分/m² • 全末梢血管抵抗 (Systemic Vascular Resistance, SVR) • 定義: 全身の動脈系の血流に対する抵抗。 • 計算式: SVR ∝ 平均血圧 ÷ 心拍出量

1. 循環器系の基本指標② 酸素関連指標 • 血液酸素含量 (Arterial Oxygen Content, CaO2) • 定義: 動脈血100mL中の酸素総量。 • 構成: ヘモグロビン結合酸素 + 血漿溶解酸素 • 血液酸素飽和度 (Oxygen Saturation, SaO2 / SpO2) • 定義: ヘモグロビンが酸素と結合している割合 (%)。 • 測定: 動脈血ガス分析 (SaO2), パルスオキシメーター (SpO2)

1. 循環器系の基本指標③ 中心静脈圧 (CVP) • 中心静脈圧 (Central Venous Pressure, CVP) • • • • 測定部位: 右房内圧または胸腔内大静脈圧。 反映: 右心系の前負荷 (循環血液量), 右室機能。 正常値目安: 5～12 cmH₂O (4～8 mmHg)。 測定体位: 水平仰臥位、基準点=右房高。

1. 循環器系の基本指標④ CVPの変動因子 • CVP上昇の原因: • • • • 循環血液量増加 (輸液過剰など) 右心不全 (右室梗塞, 肺高血圧症) 心タンポナーデ 陽圧換気 • CVP低下の原因: • 循環血液量減少 (脱水, 出血, ショック) • 血管拡張 (敗血症など)

1. 循環器系の基本指標⑤ 肺動脈楔入圧 (PCWP) • 肺動脈楔入圧 (Pulmonary Capillary Wedge Pressure, PCWP) • 測定方法: Swan-Ganzカテーテル先端バルーン拡張。 • 反映: 左房圧に近似。左室前負荷の指標。 • 正常値目安: 2～12 mmHg (平均圧)。

1. 循環器系の基本指標⑥ PCWPの変動因 子 • PCWP上昇の原因: • • • • 左心不全 (収縮不全, 拡張不全) 僧帽弁狭窄症 (MS) 僧帽弁閉鎖不全症 (MR) 循環血液量増加 • PCWP低下の原因: • 循環血液量減少 (脱水, 出血性ショック) • 注意点: 右室梗塞ではCVP↑、PCWP→。

1. 循環器系の基本指標⑦ Frank-Starlingの 法則 • Frank-Starlingの法則: • 心筋は伸展されるほど強く収縮する性質。 • 心機能曲線: • • • 横軸: 前負荷 (拡張末期圧/容積) 縦軸: 心拍出量 / 1回拍出量 前負荷↑ → 心拍出量↑ (一定範囲内)。 • 心機能曲線上の動き: • • 利尿薬: 前負荷↓ (左方へ移動)。 輸液: 前負荷↑ (右方へ移動)。

1. 循環器系の基本指標⑧ 心機能曲線のシ フト • 心機能曲線のシフト: • 上方/左方シフト (心機能改善): • • 強心薬 (カテコラミン: ドパミンなど) 後負荷軽減薬 (血管拡張薬) • 下方/右方シフト (心機能低下): • • • 心筋抑制薬 心筋虚血 アシドーシス

1. 循環器系の基本指標⑨ 圧-容積曲線 • 圧-容積曲線 (Pressure-Volume Loop): • 1心周期の左室圧と容積の関係 (ループ状)。 • ループ幅: 1回拍出量 (SV)。 • ループ面積: 心仕事量 (SW)。 • 薬剤による変化例: • • • • 強心薬: 収縮力↑ → ループ左上へシフト。 血管収縮薬: 後負荷↑ → ループ右上へシフト。 血管拡張薬: 前・後負荷↓ → ループ左下へ移動・縮小。 輸液: 前負荷↑ → ループ右へ拡大。

2. 心電図 (ECG)① 基本原理と正常波形 • 心電図 (ECG): 心臓の電気的活動を体表面から記録。 • 基本波形: • • • • • • • P波: 心房脱分極。 PQ(PR)時間: 房室伝導時間 (正常 0.12-0.20秒)。 QRS波: 心室脱分極 (正常幅 < 0.10-0.12秒)。 ST部分: 心室興奮極期 (通常は基線)。 T波: 心室再分極。 QT時間: 心室興奮時間 (心拍数補正: QTc)。 U波: T波後の陽性小波。

2. 心電図 (ECG)② 生理的変動 • 呼吸性変動: • 吸気時: 心拍数↑ (PP間隔短縮)。 • 呼気時: 心拍数↓ (PP間隔延長)。迷走神経関与。 • 呼吸性洞性不整脈: 生理的、治療不要。 • 自律神経の影響: • 迷走神経刺激: 徐脈, PQ延長, 収縮力↓。 • 交感神経刺激 (運動時): 頻脈, PQ短縮, 収縮力↑。

2. 心電図 (ECG)③ 標準12誘導 電極装着 • 標準12誘導: 12方向から心電位を記録。 • 肢誘導 (6誘導): I, II, III, aVR, aVL, aVF (四肢電極)。 • 付け間違い注意 (例: 左右手逆 → I誘導陰性P/QRS)。 • 胸部誘導 (6誘導): V1～V6。 • • • • • • V1: 第4肋間 胸骨右縁。 V2: 第4肋間 胸骨左縁。 V3: V2とV4の中間。 V4: 第5肋間 左鎖骨中線上。 V5: V4高位 左前腋窩線上。 V6: V4高位 左中腋窩線上。

2. 心電図 (ECG)④ 心電図モニター電極装 着 • 心電図モニター: 心拍数・リズム・ST等を継続監視。 • 3点誘導式 (一般的配置例: II誘導相当): • • • 赤 (-): 右鎖骨下。 黄 (アース): 左鎖骨下。 緑 (+): 左下胸部。 • 記憶法例: 信号機色 (赤黄緑) を右上から時計回り。 • 配置によりモニター誘導は変化。

2. 心電図 (ECG)⑤ ST上昇 • ST上昇の主な原因: • • • • • 急性心筋梗塞 (AMI): 上に凸型。 急性心膜炎: 下に凸型, 広範囲, PR低下。 心室瘤: AMI後ST上昇持続。 異型狭心症: 発作時一過性。 その他: 早期再分極, Brugada症候群。

2. 心電図 (ECG)⑥ ST低下・T波異常・U 波異常 • ST低下: 心筋虚血, ジギタリス, 心室肥大, 低K血症。 • T波異常: • • • テント状T波: 高K血症初期。 陰性T波: 心筋虚血/梗塞, 心室肥大, 肺塞栓症。 平低T波: 低K血症, 甲状腺機能低下症。 • U波異常: • • 著名U波: 低K血症。 陰性U波: 心筋虚血, 心室肥大, 高血圧。

2. 心電図 (ECG)⑦ QT時間異常 • QT時間: 心室興奮時間 (補正QTcを使用)。 • QT延長の原因: • • • • 低K血症, 低Ca血症, 低Mg血症。 薬剤性 (抗不整脈薬など多数)。 先天性QT延長症候群。 リスク: Torsades de Pointes (TdP)。 • QT短縮の原因: • • • 高Ca血症。 ジギタリス。 高K血症 (初期)。

2. 心電図 (ECG)⑧ P波異常 (心房負荷所見 ) • P波: 心房脱分極。形態異常は心房負荷を示唆。 • 右房負荷 (肺性P波): • 原因: 肺高血圧症など。 • 所見: II, III, aVFでP波高↑ (尖鋭化 ≥ 2.5mm)。 • 左房負荷 (僧帽P波): • 原因: 僧帽弁疾患, 左室肥大/不全など。 • 所見: IIでP波幅↑ (≥ 0.12秒, 二峰性)。V1で陰性部分増大。

2. 心電図 (ECG)⑨ QRS波異常① (電位・ 幅・異常Q) • QRS高電位: 心室肥大, 若年者, やせ型。 • QRS低電位: 肥満, 肺気腫, 心膜液貯留, 甲状腺機能低下症。 • QRS幅増大 (Wide QRS, ≥ 0.12秒): • • • • • • 脚ブロック (RBBB, LBBB)。 心室性不整脈 (PVC, VT)。 WPW症候群 (δ波)。 高度高K血症。 ペースメーカー調律。 異常Q波 (病的Q波): 心筋梗塞の陳旧性変化。

2. 心電図 (ECG)⑩ QRS波異常② (δ波・ V1 R波増高) • δ (デルタ) 波: • WPW症候群の特徴。QRS波のなだらかな立ち上がり。 • 心室早期興奮 (副伝導路経由) を反映。 • V1誘導でのR波増高 (通常R<S): • • • • 右室肥大 (RVH): R/S > 1。 後壁梗塞: ミラーイメージ。 右脚ブロック (RBBB): rSR'パターン。 WPW症候群 (A型)。

2. 心電図 (ECG)⑪ PQ(PR)時間異常 • PQ(PR)時間: 房室伝導時間 (正常 0.12-0.20秒)。 • PQ(PR)時間延長 (> 0.20秒): • 第1度房室ブロック。 • 原因: 迷走神経↑, 薬剤性, 虚血, 加齢など。 • PQ(PR)時間短縮 (< 0.12秒): • WPW症候群 (δ波あり)。 • LGL症候群 (δ波なし)。

2. 心電図 (ECG)⑫ 調律の異常① (洞性・ 心房性) • 洞性不整脈: P波形正常, PQ一定, PP間隔変動。 • 呼吸性洞性不整脈: 生理的, 治療不要。 • 心房細動 (Af): • P波消失, 基線の細かい揺れ (f波), RR間隔絶対的不整。 • 脳梗塞リスク高。 • 心房粗動 (AFL): • 鋸歯状のF波 (250-350/分), RR間隔一定または不整。

2. 心電図 (ECG)⑬ 調律の異常② (上室性 ・心室性) • 発作性上室性頻拍 (PSVT): • • • 心室性期外収縮 (PVC): • • 先行P波なく幅広QRSが早期出現。 心室頻拍 (VT): • • 突然発症・停止する規則正しい頻拍 (Narrow QRS多)。 AVNRT, AVRT (WPW関連) など。 幅広QRS頻拍 (3連発以上)。血行動態破綻リスク。 偽性心室頻拍 (Pseudo-VT): • WPW症候群 + Af。幅広QRSかつRR不整。危険。

2. 心電図 (ECG)⑭ 伝導の異常① (洞房・ 房室ブロック) • 洞房ブロック (SA Block): • 洞結節興奮が心房へ伝導されない。 • 心電図 (II度): P-QRS-T が一周期脱落。 • 房室ブロック (AV Block): • 第1度: PQ時間延長 (> 0.20秒)。 • 第2度: QRS脱落あり。 • • • Mobitz I型 (Wenckebach): PQ漸増→QRS脱落。良性多。 Mobitz II型: PQ一定→突然QRS脱落。危険, ペースメーカー適応。 高度: 2:1以上 or 連続2回以上脱落。

2. 心電図 (ECG)⑮ 伝導の異常② (完全房 室・脚ブロック) • 第3度房室ブロック (完全房室ブロック): • 房室伝導完全途絶 (房室解離)。 • P波とQRS波が独立リズム。補充調律 (40-60 or 20-40/分)。 • 原則ペースメーカー適応。 • 脚ブロック (BBB): QRS幅延長 (≧ 0.12秒)。 • 右脚ブロック (RBBB): V1, V2でrSR'。II音固定性分裂。 • 左脚ブロック (LBBB): V5, V6でnotched R。II音奇異性分裂。

2. 心電図 (ECG)⑯ 伝導の異常③ (左脚分 枝ブロック) • 左脚分枝ブロック (Hemiblock): • QRS幅正常～軽度延長。電気軸偏位が特徴。 • 左脚前枝ブロック (LAFB): • • 著明な左軸偏位 (-45°～-90°)。 Iで陽性QRS, II, III, aVFで深いS波。 • 左脚後枝ブロック (LPFB): • • • 右軸偏位 (+90°～+180°)。 I, aVLで深いS波, III, aVFで陽性QRS。 比較的まれ。

2. 心電図 (ECG)⑰ 電解質異常① 高カリ ウム血症 • 高カリウム血症 (Hyperkalemia): • 原因: 腎不全, 薬剤性, 細胞破壊など。 • 心電図変化 (進行性): • 軽度: テント状T波 (尖鋭化)。 • 中等度: PQ延長, P波消失, QRS幅増大。 • 高度: サインカーブ様波形 → VF, 心停止。

2. 心電図 (ECG)⑱ 電解質異常② 低カリ ウム・カルシウム異常 • 低カリウム血症 (Hypokalemia): • 原因: 利尿薬, 嘔吐/下痢など。 • 心電図: ST低下, T波平低化, U波出現/増高, QT(U)延長。 • 不整脈リスク↑, ジギタリス中毒誘発。 • 高カルシウム血症: QT時間短縮。 • 低カルシウム血症: QT時間延長。

2. 心電図 (ECG)⑲ 虚血性心疾患① 狭心 症・初期梗塞 • 心筋虚血: • • • • ST低下: 労作性狭心症, NSTEMI (心内膜下虚血)。 ST上昇: STEMI, 異型狭心症 (貫壁性虚血)。 陰性T波 (冠性T波): 左右対称性。 陰性U波。 • 急性心筋梗塞 (AMI) 初期: • • • • T波増高 (超急性期)。 ST上昇 (上に凸型)。 異常Q波出現。 R波減高。

2. 心電図 (ECG)⑳ 虚血性心疾患② 梗塞 部位と経過 • 心筋梗塞 部位診断 (ST上昇/異常Q波出現誘導): • • • • 前壁: V3, V4。 中隔: V1, V2。 側壁: I, aVL, V5, V6。 下壁: II, III, aVF。 後壁: V1, V2ミラーイメージ (ST↓, R↑)。 • 心筋梗塞 経過: • • • 急性期: ST↑, Q波出現, T波陰転。 亜急性期: ST正常化, 深い陰性T波。 陳旧期: 異常Q波残存, ST/T正常化or陰性T残存。 • 心室瘤: AMI後 ST上昇持続。

2. 心電図 (ECG)㉑ WPW症候群 • WPW (Wolff-Parkinson-White) 症候群: • 副伝導路 (Kent束) 存在による先天異常。 • 洞調律時 心電図特徴: • • • PQ(PR)時間短縮 (< 0.12秒)。 δ (デルタ) 波 (QRS立ち上がり緩徐)。 QRS幅延長 (δ波のため)。 • 合併しやすい不整脈: • • 発作性上室性頻拍 (PSVT): AVRT多。 心房細動 (Af) / 心房粗動 (AFL): → 偽性VTリスク。

2. 心電図 (ECG)㉒ ペースメーカー心電図 • ペースメーカー: 徐脈性不整脈を電気刺激で補助。 • 心電図所見: • • • • • ペーシングスパイク: 細い縦線アーチファクト。 キャプチャ (捕捉): スパイク → 心房/心室興奮。 センシング (感知): 自己心拍感知で抑制。 ペーシングモード例: • • • AAI: 房ペーシング。 VVI: 室ペーシング (QRS幅広)。 DDD: 房室順次。 徐脈性Af時: VVIで心室レート維持。

3. 画像診断 (X線)① 心陰影の辺縁 (弓) • 胸部X線 正面像: 心臓・大血管シルエット評価。 • 心陰影の辺縁 (心弓): • 右縁: 第1弓=SVC, 第2弓=RA。 • 左縁: 第1弓=大動脈弓, 第2弓=MPA, 第3弓=左心耳, 第4弓=LV。

3. 画像診断 (X線)② 心拡大所見 • 各心腔・血管の拡大所見: • • • • RA拡大: 右第2弓突出。 MPA拡大: 左第2弓突出。 LA拡大: 左第3弓突出, Double density, 気管分岐角開大。 LV拡大: 左第4弓突出/下方延長。 • 心胸郭比 (CTR): < 50%が正常。

3. 画像診断 (X線)③ 側面像・斜位像 • 側面像: • 心陰影 前縁: 主にRV。 • 心陰影 後縁: 上部=LA, 下部=LV。 • 斜位像: • 第1斜位 (RAO): LA, LV, RA, RVを観察。 • 第2斜位 (LAO): LV, RV, 大動脈弓, MPAを観察。

3. 画像診断 (X線)④ 肺血管陰影・特殊所 見 • 肺血管陰影: • 肺うっ血: 肺門影増強, Cephalization, Kerley B line。 • 肺血流減少: 肺野透過性亢進。 • Rib notching (肋骨下縁の骨吸収像): • 原因: 拡張蛇行した肋間動脈による圧迫。 • 疾患: 大動脈縮窄症 (CoA), 高安動脈炎, BTシャント後。 • ※VSDなど左右シャントでは通常見られない。

3. 画像診断 (エコー)① 基本と有用性 • 心エコー検査 (UCG / Echocardiography): • 超音波で心臓の形態・機能・血行動態を非侵襲的に評価。 • 形態と機能の両方をリアルタイム評価可能で有用。 • 種類: • 経胸壁心エコー (TTE): 一般的。 • 経食道心エコー (TEE): 左房・僧帽弁・大動脈の描出優。 • 検査環境: 通常、暗室で実施。

3. 画像診断 (エコー)② 評価項目 (測定可 能) • 心エコー評価項目: • • • • • • • • 心腔サイズ・壁厚。 左室収縮機能 (LVEF, 壁運動異常)。 左室拡張機能。 弁膜症評価 (形態, 狭窄・逆流重症度, 僧帽弁口面積)。 心膜液貯留。 心腔内血栓・腫瘍。 先天性心疾患 (シャント評価)。 右室圧推定。

3. 画像診断 (エコー)③ 評価項目 (測定困 難) • 心エコーで直接測定困難な項目 (カテーテル検査が主): • • • • • • • • CVP。 PAP (推定は可能)。 PCWP。 LVP。 AoP。 CO (推定は可能)。 SvO2。 冠動脈詳細評価。

3. 画像診断 (エコー)④ Mモード心エコー • Mモード (Motion mode) 心エコー: • 特定線上構造物の時間的動きを記録。 • 壁厚・心腔径計測、弁運動評価に有用。 • 主な所見: • 左室: LVDd, LVDs計測 → LVEF, %FS算出。 • 大動脈弁: 開放度、早期閉鎖。 • 僧帽弁: E-F slope (MSで低下), 弁開放音 (OS) 時期。

3. 画像診断 (エコー)⑤ 断層像 (2Dエコー ) • 断層像 (Bモード / 2Dエコー): • 心臓断面をリアルタイム表示。 • 形態異常、壁運動、弁構造把握に優れる。 • 基本的なアプローチ: • 傍胸骨アプローチ (長軸像, 短軸像)。 • 心尖部アプローチ (四腔像, 二腔像, 長軸像)。 • その他: 心窩部, 胸骨上縁。

3. 画像診断 (エコー)⑥ 特徴的所見① • 心膜液貯留: 心臓周囲の無エコー域。 • 僧帽弁狭窄症 (MS): • 弁肥厚/石灰化, 拡張期ドーム形成, LA拡大。 • Mモード: E-F slope低下。 • 大動脈解離: 内膜フラップ, 偽腔描出 (特にTEE)。

3. 画像診断 (エコー)⑦ 特徴的所見② • 肥大型心筋症 (HCM): • 非対称性中隔肥厚 (ASH)。 • 閉塞性 (HOCM): 僧帽弁収縮期前方運動 (SAM)。 • 心室中隔欠損症 (VSD): • 欠損孔描出。 • カラードプラでシャント血流確認。 • ※SAMはHOCMの特徴。

4. 心臓カテーテル検査① 右心カテーテル (Swan-Ganz) • 右心カテーテル (Swan-Ganz): • • 右心系・肺循環の血行動態評価。 目的: 重症心不全, ショック, 肺高血圧症等の管理。 • 測定可能項目: • • • • • • RAP / CVP。 RVP。 PAP (収縮期/拡張期/平均)。 PCWP (左房圧反映)。 CO (熱希釈法)。 SvO2 (混合静脈血酸素飽和度)。

4. 心臓カテーテル検査② 左心カテーテル ・血管造影 • 左心カテーテル検査: 左心系の圧測定・機能評価。 • 血管造影: 造影剤で血管形態評価。 • 測定・評価項目: • • • • • AoP。 LVP (収縮期, 拡張末期圧LVEDP)。 左室造影 (LVG): 形態, 壁運動, LVEF, MR評価。 冠動脈造影 (CAG): 冠動脈狭窄・閉塞評価。 大動脈造影: 大動脈瘤, 解離, AR評価。

4. 心臓カテーテル検査③ 血管造影の手技 (Seldinger法) • Seldinger法: 血管アクセス基本手技。 • 穿刺: 血管穿刺。 • 逆血確認。 • ガイドワイヤ挿入。 • 穿刺針抜去。 • シース/カテーテル挿入 (ガイドワイヤに沿わせる)。 • ガイドワイヤ操作/抜去。 • ※コイル, ステント, バルーンは治療用デバイス。

5. 循環器薬物療法① ジギタリス - 作用と 適応 • ジギタリス製剤 (ジゴキシンなど): • 作用機序: • • 陽性変力作用 (心収縮力↑): Na/K-ATPase阻害→細胞内Ca↑。 陰性変時作用/房室伝導抑制: 迷走神経刺激。 • 適応: • • 心不全 (収縮不全, 特にAf合併例)。 頻脈性Af/AFL (レートコントロール)。 • 適応外: 拡張不全, 高心拍出性心不全, 狭心症。

5. 循環器薬物療法② ジギタリス - 禁忌と 副作用 • 禁忌・慎重投与: • • • • 房室ブロック (高度), 洞房ブロック。 WPW症候群 + Af (偽性VT): **禁忌**。 HOCM。 低K血症, 高Ca血症 (中毒リスク↑)。 • 副作用 (ジギタリス中毒): 治療域狭い。 • 不整脈 (あらゆる種類)。 • 消化器症状 (食欲不振, 悪心嘔吐)。 • 神経症状 (視覚異常: 黄視症など)。

5. 循環器薬物療法③ カテコラミン① • カテコラミン: 交感神経受容体(α, β)刺激薬。 • 用途: 急性心不全, ショック治療。 • ドパミン: • • • 用量依存性作用。 中用量: β₁刺激 (心収縮力↑, HR↑) → CO↑。 高用量: α₁刺激 (血管収縮) 追加。 • ドブタミン: • • β₁刺激主体 (心収縮力↑)。 軽度血管拡張作用 (β₂刺激)。CO増加効果優。

5. 循環器薬物療法④ カテコラミン②・そ の他強心薬 • アドレナリン (エピネフリン): • • • α₁, β₁, β₂強力刺激。 心収縮力/HR↑, 血管収縮↑。 心停止蘇生, アナフィラキシー第一選択。 • ノルアドレナリン (ノルエピネフリン): • • α₁刺激 >> β₁刺激。 強力な血管収縮 → 昇圧効果最大。 • PDE III 阻害薬 (ミルリノンなど): • cAMP分解抑制 → 心収縮力↑ + 血管拡張。

5. 循環器薬物療法⑤ 抗不整脈薬・副交感 神経遮断薬 • リドカイン: • Vaughan Williams Ib群 (Naチャネル遮断薬)。 • 適応: 心室性不整脈 (PVC, VT) 治療。 • 硫酸アトロピン: • 副交感神経遮断薬 (抗コリン薬)。 • 作用: 心拍数増加, 房室伝導促進。 • 適応: 症候性洞性徐脈, 房室ブロック。

5. 循環器薬物療法⑥ カルシウム(Ca)拮抗 薬 • 作用機序: L型Caチャネル遮断 → Ca流入抑制。 • 主な作用: 血管拡張, 心収縮力↓, 心拍数↓, AV伝導抑制。 • 分類: • • ジヒドロピリジン系 (ニフェジピン等): 血管選択性高。 非ジヒドロピリジン系 (ベラパミル等): 心臓作用強。 • 適応: 高血圧, 狭心症。非DH系は上室性頻拍にも。 • 副作用: 頭痛, 浮腫, 便秘。非DH系は徐脈, 心不全悪化。

5. 循環器薬物療法⑦ β受容体遮断薬 (β ブロッカー) • 作用機序: βアドレナリン受容体遮断。 • 主な作用 (β₁遮断): HR↓, 収縮力↓, AV伝導抑制, レニン抑制。 • 適応: 高血圧, 狭心症, 頻脈性不整脈, 慢性心不全。 • 副作用: 徐脈, 心不全悪化, 運動耐容能低下, 疲労感。 • 禁忌: 気管支喘息 (β₂遮断), 高度徐脈/ブロック, 非代償性心不全。

5. 循環器薬物療法⑧ ACE阻害薬・ARB • ACE阻害薬 / ARB: RAAS (レニン-アンジオテンシン系) 抑制薬。 • 共通作用: 血管拡張, アルドステロン分泌抑制, 心血管リモデリング抑制。 • 適応: 高血圧, 慢性心不全 (生命予後改善), 心筋梗塞後, 糖尿病性腎症。 • 副作用: • • • • 空咳 (ACE-I多)。 高K血症。 血管浮腫。 腎機能障害 (両側腎動脈狭窄注意)。

5. 循環器薬物療法⑨ 利尿薬① サイアザ イド系・ループ系 • 利尿薬: Na・水再吸収抑制 → 尿量増加。 • サイアザイド系利尿薬 (ヒドロクロロチアジド等): • • • 作用部位: 遠位尿細管。 適応: 高血圧 (第一選択薬)。 副作用: 低K血症, 高尿酸血症, 高血糖, 光線過敏症。 • ループ利尿薬 (フロセミド等): • • • • 作用部位: ヘンレ係蹄上行脚。 効果: 最も強力な利尿作用。 適応: 浮腫 (心不全, 腎不全など)。 副作用: 電解質異常, 脱水, 聴器毒性。

5. 循環器薬物療法⑩ 利尿薬② K保持性・ α遮断薬 • カリウム保持性利尿薬: • • • • 種類: アルドステロン拮抗薬 (スピロノラクトン等), Naチャネル遮断薬。 効果: 利尿作用弱, K保持。 適応: 低K予防, 心不全 (アルドステロン拮抗薬)。 副作用: 高K血症。 • α₁受容体遮断薬 (プラゾシン等): • • • 作用: 末梢血管拡張。 適応: 高血圧, 前立腺肥大症。 副作用: 起立性低血圧。

5. 循環器薬物療法⑪ 抗凝固薬 • ワルファリン: • • • • ヘパリン: • • • ビタミンK拮抗薬。PT-INRでモニタリング。 適応: Af (塞栓予防), 機械弁置換術後, DVT/PE。 注意: 食品・薬剤相互作用多。 ATIII活性化。APTTでモニタリング。 適応: 急性期血栓塞栓症, 体外循環時。 直接経口抗凝固薬 (DOAC / NOAC): • • • 直接トロンビン阻害 / Xa因子阻害。 適応: 非弁膜症性Af, DVT/PE。 禁忌: 機械弁置換術後。

5. 循環器薬物療法⑫ 血管拡張薬 (硝酸薬) • • 硝酸薬 (ニトログリセリン等): • 作用: NO放出 → 血管平滑筋弛緩。 主な作用: • • 静脈拡張 → 前負荷軽減。 冠動脈拡張。 • 適応: 狭心症発作/予防, 急性心不全。 • 副作用: 頭痛, 血圧低下, めまい。 • 注意: 耐性あり, PDE5阻害薬併用禁忌。

6. インターベンション治療 (IVR)① 冠動 脈・末梢血管 • IVR: 画像ガイド下低侵襲治療。 • 経皮的冠動脈インターベンション (PCI): • 適応: 狭心症, 急性冠症候群 (ACS: 不安定狭心症, AMI)。 • 手技: バルーン血管形成術 (POBA), ステント留置術 (DES)。 • 末梢血管インターベンション (EVT): • 適応: 閉塞性動脈硬化症 (PAD), 頸動脈狭窄症。 • 手技: バルーン拡張, ステント留置。

6. インターベンション治療 (IVR)② 大動 脈・不整脈 • 大動脈インターベンション: • ステントグラフト内挿術 (EVAR / TEVAR): • • 適応: 腹部大動脈瘤 (AAA), 胸部大動脈瘤。 低侵襲性。 • カテーテルアブレーション (心筋焼灼術): • 適応: PSVT, WPW症候群, AFL, Af, VT。 • 手技: 不整脈原因部位を高周波等で焼灼。

6. インターベンション治療 (IVR)③ 適応 外・禁忌 • IVR 適応外・禁忌例: • 左心房内血栓: • • カテーテル操作による塞栓症リスク高。 抗凝固療法優先。 • 洞性頻脈: • • 通常、生理的反応 or 基礎疾患。 原因治療が基本。不整脈治療対象外。

7. 機械的補助循環・デバイス治療① ペー スメーカー • 植込み型ペースメーカー: 電気刺激で心拍補助。 • 適応: • • • • 症候性徐脈。 洞不全症候群 (SSS)。 房室ブロック (Mobitz II型, 高度, 完全)。 徐脈性Af (症候性)。 • 基本機能: ペーシング, センシング, 応答様式。 • 抗凝固療法: 植込み自体は必須ではない。

7. 機械的補助循環・デバイス治療② ICD ・CRT・EPS • 植込み型除細動器 (ICD): • • ペースメーカー + VT/VF治療 (電気ショック)。 適応: 突然死二次予防/一次予防。 • 心臓再同期療法 (CRT): • • 左右心室同時ペーシングで心不全治療 (多くはCRT-D)。 適応: 低LVEF + QRS幅広 (LBBB) の心不全。 • 心臓電気生理学的検査 (EPS): • • カテーテルで心内電位記録・刺激。 目的: 不整脈診断, リスク評価, 治療方針決定。

7. 機械的補助循環・デバイス治療③ IABP - 原理と効果 • 大動脈内バルーンパンピング (IABP): • 下行大動脈バルーンを心周期同期で拡張・収縮。 • 動作原理と効果: • 拡張期膨張: 冠動脈血流↑ (O2供給↑)。 • 収縮期収縮: 左室後負荷↓ (仕事量/O2消費↓)。 • 総合効果: 心筋O2バランス改善, 左室仕事量軽減, CO↑。 • 血圧変化: 拡張期圧↑, 収縮期圧↓。

7. 機械的補助循環・デバイス治療④ IABP - 適応と禁忌 • IABP 適応: • • • • 薬物抵抗性 急性心不全/心原性ショック (AMI, 急性心筋炎)。 AMI機械的合併症 (VSP, 急性MR)。 不安定狭心症 (重症例)。 周術期管理。 • IABP 禁忌: • 中等度以上 AR (逆流増悪)。 • 大動脈解離。 • 重度 末梢動脈閉塞症。

7. 機械的補助循環・デバイス治療⑤ IABP - 管理 • IABP 使用中の管理: • 抗凝固療法: ヘパリン必須。 • 留置位置確認: X線で先端位置確認。 • 合併症監視: • • • • 下肢虚血 (最頻)。 血栓塞栓症。 出血, 感染。 同期確認: 心電図/動脈圧とのタイミング。

7. 機械的補助循環・デバイス治療⑥ PCPS / ECMO • PCPS (経皮的心肺補助) = V-A ECMO: • 原理: 静脈脱血→人工肺→動脈送血 (心肺代替)。 • 適応: 重症心不全/ショック, 心停止蘇生後。 • ECMO (体外式膜型人工肺): • V-A ECMO: 上記と同じ (循環補助主)。 • V-V ECMO: 静脈脱血→静脈送血 (呼吸補助主, ARDS等)。 • 管理: ヘパリン抗凝固必須。

7. 機械的補助循環・デバイス治療⑦ 補助 人工心臓 (VAS/VAD) • 補助人工心臓 (VAS/VAD): 心ポンプ機能補助/代行。 • 適応: 最重症心不全。 • • • 心臓移植への橋渡し (BTT: 日本主)。 永久使用 (DT: 欧米)。 心機能回復への橋渡し (BTR)。 • 種類: LVAS, RVAS, BiVAS。 • 管理: 抗凝固療法 (ワルファリン+抗血小板薬) 必須。

8. 心臓血管外科治療① 概要・手術適応 ( 虚血性・弁膜症) • 開心術: 人工心肺使用, 心停止下手術。 • 主な手術適応: • 虚血性心疾患: • 冠動脈バイパス術 (CABG): LMT病変, 重症3枝病変等。 • 弁膜症: • 弁置換術 / 弁形成術: 症候性重症弁膜症 (AS, AR, MS, MR)。

8. 心臓血管外科治療② 手術適応 (大動脈 ・合併症・先天性)・禁忌 • 主な手術適応 (続き): • 大動脈疾患: • • 急性上行大動脈解離 (Stanford A): 緊急。 大動脈瘤 (破裂リスク高)。 • AMI 機械的合併症: VSP, 急性MR, 心破裂 (緊急)。 • 先天性心疾患。 • 手術禁忌代表例: • Eisenmenger症候群: 不可逆性肺高血圧 + 右左シャント。

8. 心臓血管外科治療③ 人工心肺① • 人工心肺装置: 心ポンプ・肺ガス交換機能代行。 • 構成: 脱血回路, ポンプ, 人工肺, 熱交換器, フィルター, 送血回 路。 • 血液希釈: • 目的: 粘稠度↓, 微小循環改善。 • 影響: Ht↓, 組織間質水分貯留 (浮腫)。

8. 心臓血管外科治療④ 人工心肺②・心筋 保護 • 人工心肺管理: • • • • • 抗凝固: ヘパリン必須 (ACT管理)。 体温管理: 軽～中等度低体温 (28-32℃)。 合併症: 出血, 塞栓, 炎症, 臓器障害。 使用時間: 短いほど良い。 離脱時: CO低下傾向。 • 心筋保護: • 心筋保護液で心停止・代謝抑制。 • 虚血安全限界: 約4時間 (短いほど良い)。

8. 心臓血管外科治療⑤ 術中モニター・術 後抗凝固 • 術中モニター: • 基本: ECG, 動脈圧, CVP, SpO2, EtCO2, 体温, 尿量。 • 開心術頻用: Swan-Ganz, TEE。 • ※心筋シンチは術中不可。 • 術後抗凝固 (ワルファリン): • 必須: 機械弁置換術後。 • 考慮: 末梢細径人工血管バイパス後。 • 通常不要: 生体弁, 弁形成, CABG, VSD閉鎖等。

8. 心臓血管外科治療⑥ 心臓移植 • 心臓移植: 末期重症心不全への最終治療。 • 適応疾患: 拡張型心筋症 (DCM) 最多。 • 除外基準: 活動性感染症/癌, 重度他臓器不全, 薬物依存等。 • 日本の現状: ドナー不足→待機長 (VAS使用多)。 • 術後管理: 免疫抑制療法生涯必須。予後良好 (10年生存90%)。

9. 心臓リハビリテーション① 定義・目的 ・適応 • 心臓リハビリ: 運動療法, 生活指導, 教育等の包括的プログラム。 • 目的: 体力回復, 症状軽減, QOL向上, 再発予防, 予後改善。 • 適応疾患: • • • • • AMI後, 安定狭心症, PCI後, CABG後。 弁膜症術後。 慢性心不全 (安定期)。 心臓移植後。 PAD (間欠性跛行)。

9. 心臓リハビリテーション② 禁忌・非適 応 • 心臓リハビリ禁忌 (運動療法禁忌): • • • • 不安定狭心症, AMI急性期不安定。 コントロール不良重症不整脈。 非代償性心不全。 急性肺塞栓/DVT, 急性心筋炎/心膜炎, 急性大動脈解離。 • 運動制限/慎重適応: • 重症 AS (手術適応ありは対象外)。 • HOCM (閉塞性)。 • コントロール不良高血圧。

9. 心臓リハビリテーション③ プログラム 内容 • 運動療法: • 有酸素運動 (歩行, 自転車等) + レジスタンス運動。 • 個別処方 (強度, 時間, 頻度)。 • 安全監視 (心拍数, 血圧, ECG, 症状)。 • 教育・カウンセリング: • • • • 疾患理解。 危険因子管理 (食事療法, 禁煙, 体重管理)。 服薬指導。 心理サポート。

10. その他の検査① Holter心電図・運動負 荷心電図 • Holter心電図 (24時間ECG): • 目的: 日常生活中の不整脈/虚血検出, 症状との関連評価。 • 記録: 通常2-3チャンネル長時間記録。 • 運動負荷心電図: • 目的: 運動誘発性虚血/不整脈評価, 運動耐容能評価。 • 方法: トレッドミル, エルゴメータで段階負荷。 • 負荷中・回復期も連続モニター。

10. その他の検査② 心音図・CT/MRI • 心音図 (PCG): • • 心音・心雑音を図形記録。 現在臨床使用は稀 (心エコー普及のため)。 • 胸部CT: • 用途: 大動脈疾患, 肺塞栓症, 冠動脈石灰化/CTA。 • 心臓MRI: • 用途: 心筋性状評価 (梗塞, 心筋症), 心機能, 血流, 弁膜症, 先天性心疾患。