2025年CPG最先端の紹介1

2025年CPG最先端の紹介1： 最先端の試みをしている、片頭痛の予防のCPG Prevention of Episodic Migraine Headache Using Pharmacologic Treatments in Outpatient Settings: A Clinical Guideline From the American College of Physicians から学ぶ 本文： https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-24-01052 最先端のビジュアルな試み： https://acp.gradepro.org/presentations/#/vi_guidelines/p_99337b96-b16d-5781-96d05c173813f842_b87a9978-3c35-4769-8ecc-07f55cca7a47-acp_visual_guidelines_1c5adc8fbedf-4f28-9138-0996d5ae9df1-30 最先端の試みの作成会社：https://www.evidenceprime.com/ ACPのCPGの方法論：https://www.acponline.org/clinical-information/clinical-guidelinesrecommendations/guideline-process 赤字が、私の感想と学んで欲しいポイント

• https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-24-01052
• https://acp.gradepro.org/presentations/
• https://www.evidenceprime.com/
• https://www.acponline.org/clinical-information/clinical-guidelines-recommendations/guideline-process

こんなビジュアルな見せ方をし ている。これを作成した会社が、 GRADEproのサイトを作ってい る。よって、CPG界の王道の会 社である。そことタッグを組ん でいるACPの診療ガイドライン を紹介する。 しかし、 このCPG、薬剤間の差がなかっ たので、コストと価値観のみで 薬剤の順番を決めたという、す がすがしいCPGだ。えっ、これ でこれ作って良いのという、自 信を与えてくれそうなCPGなの で紹介することとした。

サマリー 外来における薬物療法を用いた反復性片頭痛の予防： 米国内科学会 による臨床ガイドライン 本ガイドラインにおいて、ACPは臨床医に対し、非妊娠成人における外来でのエピ ソード性片頭痛予防のための単剤療法を開始すること、および初期治療が忍容性に 欠ける、または不十分な反応に終わった場合の代替アプローチを推奨している。 ACPの3つの推奨はすべて、強度が条件付きであり、確実性の低いエビデンスであ る。臨床的考察は、医師や他の臨床家にさらなる背景を提供する。 推奨1（2と3は省略）： ACPは、外来患者において、非妊娠成人のエピソード性片頭痛を予防するために、臨床医が以下の 薬理学的治療のいずれかを選択し、単剤療法を開始することを推奨する（条件付き推奨；確実性の 低いエビデンス）： βアドレナリン遮断薬、メトプロロールまたはプロプラノロールのいずれか。 抗てんかん薬バルプロ酸塩 セロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬ベンラファキシン 三環系抗うつ薬アミトリプチリン

緒言 片頭痛は、全成人において世界的な障害の第二の原因であり、特に15歳から49歳 の女性においては第一の原因です。 アメリカでは約16%の人々が片頭痛に悩まされており、女性の方が男性よりも影響 を受けやすいです。片頭痛は、特定の年齢層や失業者、低所得者において不均衡に 多く見られ、障害の増加が報告されています。 片頭痛は、通常中程度から重度の頭痛が4時間から72時間続く再発性のエピソード で、日常生活に干渉し、生活の質に影響を与えます。片頭痛は過小診断され、過小 治療されており、予防薬物治療を受ける資格のある人々のうち、わずかな割合しか 治療を受けていません（7）。 予防の主な目標は、片頭痛の頻度と重症度を減少させることであり、現在、片頭痛 の予防薬物治療は過小診断・過小治療されている状況です。 多くの治療法は他の病状のために開発され、オフラベル（医薬品が承認された適応 症（使用目的）以外の用途で使用されること）で使用されていますが、いくつかは FDAから片頭痛予防のために承認されています。

Purpose and Scope 米国医師会 (ACP) のこの臨床診療ガイドラインの目的は、間欠性片頭痛の予 防のための効果的な薬物療法の中から優先順位をつけるための臨床的推奨を提 示することである。 この推奨は、これらの治療法の比較便益と害に関する入手可能な最良のエビデ ンス (8)、患者の価値観と選好の考慮 (9)、および経済的エビデンス (8, 10) に基づいている。 このガイドラインで間欠性片頭痛の予防のために考慮された薬物療法は、当初、 科学文献の範囲設定、およびトピック専門家パネルとACP臨床診療ガイドライ ン委員会（CGC）からの臨床的意見に基づいて定義された。 このガイドラインに含まれる薬物療法の最終リストは、以下の基準に基づいて 段階的なアプローチを用いて選択された。米国での入手可能性、公開されたシ ステマティックレビューで有効性を支持するエビデンス（プラセボと比較）、 およびこのACP臨床診療ガイドライン (8) に情報を提供するために使用された 比較有効性システマティックレビューで定義された適格基準との整合性、であ る。治療法の選択に関する追加の詳細は図1に示されている。

文献 8.9.10 8.Damen JAA, Yang B, Idema DL, et al. Comparative effectiveness of pharmacologic treatments for the prevention of episodic migraine headache: a systematic review and network meta-analysis for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 4 February 2025. [Epub ahead of print]. doi: 10.7326/ANNALS-24-00315（有料） https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-24-00315 9.Yang B, Vernooij RWM, Idema DL, et al. Patients’ values and preferences regarding pharmacologic treatments for the prevention of episodic migraine headache: a systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 4 February 2025. [Epub ahead of print]. doi: 10.7326/ANNALS-24-00317（有料） https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-24-00317 10.Merative. Micromedex Red Book Online System (electronic version). Accessed at www.micromedexsolutions.com on 15 April 2024.

• https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-24-00315
• https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-24-00317

スコープの図1（次スライド）のスコープを Gemini：2.0 Flash Thinking Experimental で解説 フローチャートは、大きく分けて以下のステップで構成されています。 1. タイトル:ACP Clinical Guideline Recommendations (ACP臨床診療ガイドラインの推奨) 2. 最上部のボックス:Selection of interventions with evidence of efficacy compared with placebo (プラセボと比較して有効性を 示すエビデンスのある介入の選択)まず、大前提として、プラセボ（偽薬）と比較して有効性があると科学的に証明されている治療法の みを検討対象とします。アメリカで入手のみの薬剤でCPG作成している 3. 最初のフィルター: Availability (入手可能性)Availability (入手可能性)米国で実際に患者が入手できる薬であるかどうかが最初のフィ ルターとなります。 4. 2番目のフィルター: Published SRs: Interventions with data supporting efficacy (vs. placebo) (公開されたシステマティック レビュー: 有効性（対プラセボ）を支持するデータのある介入)Published SRs: Interventions with data supporting efficacy (vs. placebo) (公開されたシステマティックレビュー: 有効性（対プラセボ）を支持するデータのある介入)次に、公開されたシステマ ティックレビュー（複数の研究をまとめた質の高い文献）で、プラセボと比較して有効性を示すデータが存在するかどうかを評価しま す。 5. 3番目のフィルター: ACP SR eligibility criteria (ACPシステマティックレビューの適格基準)ACP SR eligibility criteria (ACPシステ マティックレビューの適格基準)さらに、ACPが実施したシステマティックレビューの適格基準に合致するかどうかを評価します。これ は、ガイドライン作成に使用されたシステマティックレビューの範囲に合致しているかをチェックする段階です。 6. 最終的に選択された介入: Efficacious treatments with comparative evidence (比較エビデンスのある効果的な治療法)これらの厳 しいフィルターを通過した薬が、最終的に「Efficacious treatments with comparative evidence (比較エビデンスのある効果的な治療 法)」としてリストアップされます。これらは、有効性が確立されており、他の治療法との比較データも存在する、推奨度の高い治療法 群です。 7. Clinical Considerations (臨床的考察): Treatments with some evidence supporting efficacy but no or insufficient comparative evidence (有効性を支持するエビデンスはあるものの、比較エビデンスがない、または不十分な治療法)最後に、 「Clinical Considerations (臨床的考察)」としてリストアップされているのは、Treatments with some evidence supporting efficacy but no or insufficient comparative evidence (有効性を支持するエビデンスはあるものの、比較エビデンスがない、または不 十分な治療法) です。

Population（どんな患者）・Intended Audience（対象読者） 対象は、外来で管理されているエピソード性片頭痛（1ヵ月あ たりの頭痛日数が1～14日と定義される）の成人である。 本ガイドラインは、慢性片頭痛（1ヵ月あたりの頭痛日数が15 日以上と定義される）または慢性群発頭痛（1日に複数回起こ る激しい頭痛で、1回の群発頭痛が数週間から数ヵ月続く）を 経験する成人を対象としていない。 対象読者は、外来で成人のエピソード性片頭痛をケアする医 師およびその他の臨床家である。

診療ガイドライン策定プロセス CGCは、ACPのガイドライン開発プロセス（11）および利害の開示と利害 の対立管理に関するポリシー（12）に従ってこのガイドラインを作成しま した。 ACPはGRADE（推奨の評価、開発、評価のためのグレーディング）セン ターであり、CGCはこのガイドラインを開発する際にGRADE手法を使用し、 証拠を報告する際にはEvidence-to-Decisionテーブルを含めました（次の 次のスライド）（図2（次スライド）；補足）（13）。 付録には、支持する系統的レビューのための重要な質問（付録表1）がリ ストされており（8, 9）、ガイドラインおよび系統的レビューの方法につ いての詳細が記載されています。 ACPは、発表する各ガイドラインについて、ガイドライン国際ネットワー ク（GIN）報告基準フォーム（14）を完成させます。このフォームは、 GINの国際ガイドラインライブラリまたはACPのウェブサイト （www.acponline.org/clinical-information/guidelines/guidelineprocess）で見つけることができます。

図2：いつものGRADEアプローチの基準の表・ACPはvery lowがない

ACPのEtD frameworkは、かなり簡略化されている https://www.acpjournals.org/doi/suppl/10.7326/M183290/suppl_file/M18-3290_Supplement.pdf#page=3.00 Certainty of evidence Values Balance of effects Resources required Recommendation Justification Research priorities

• https://www.acpjournals.org/doi/suppl/10.7326/M18-

SRのためのキークエッチョン KQの用語を使っているんだ。KQ2を、SRしている点に注目して欲しい。 KQ 1. 成人のエピソード性片頭痛患者における薬理学的予防治療の有益性と有害性は何か？ KQ 1a： 治療の有益性と有害性は、人口統計学的特徴（年齢、性別、人種/民族）によって異なるか？ KQ 2：エピソード性片頭痛に対する薬理学的予防治療に対する患者の価値観や嗜好はどのようなものか？ KQ 3: 成人のエピソード性片頭痛患者における様々な薬理学的予防治療の費用対効果はどの程度か？

有益性と有害性の系統的レビューとエビデンスの要約 本ガイドラインは、エピソード性片頭痛予防のための薬理学 的治療の有益性と有害性の比較を検討した、治療期間と追跡 期間が少なくとも12週間以上のランダム化比較試験のシステ マティックレビューとネットワークメタ解析（NMA）に基づ いている(8)。 オランダ・コクランにあるACPエビデンスレビューセンター （CER）が、本ガイドラインに反映させたシステマティック レビューとNMAを完成させ、ACPが資金を提供した。 システマティックレビュー(8)とEvidence-to-Decisionの表 （補足表1～6）には、所見の詳細な要約が記載されている。

Outcomes of Interest：Benefits and Harms CGC、CGC公開パネル、および系統的レビューのトピック専門家パネルのメンバーは、独立して臨 床アウトカムの重要性を「重要」「重要」「あまり重要でない」の3段階で評価しました。エビデン スの確実性を評価するために使用された優先アウトカムは以下の通りです： - 片頭痛の頻度 - 片頭痛の持続時間 - 急性期薬物摂取日数 - 片頭痛関連の救急外来受診頻度 - 片頭痛関連の障害 - 生活の質（QoL） - 身体機能 - 有害事象による中止 ただし、付随する系統的レビューでは、身体機能や救急外来受診頻度を評価した適格な研究は特定 されませんでした。 有害事象については、FDAラベルと適格な研究から収集されました。有害事象の発生率に有意差が ある場合、またはグループ間の差が5%以上ある場合に報告されています。有害事象はGRADEアプ ローチを用いて評価されませんでした。 CGCは、個々の優先アウトカムの効果を解釈する際に、方向性、効果の大きさ、信頼区間、および GRADE評価を考慮しました。また、各比較におけるすべてのアウトカムにわたって判断を行い、推 奨事項を作成しました。

重大なアウトカムが、7つ以上あるよ

Public and Patient Values and Preferences CGCは、この臨床ガイドラインを作成する際に、適格な介入 に対する一般市民と患者の価値観と嗜好を取り入れた。 CGCは、一般市民と患者の価値観と嗜好に関するエビデンス を2つの情報源から検討した：患者の価値観と嗜好に関するエ ビデンスの付随するシステマティックレビュー（9）、および CGCパブリックパネルとの協議である。 CGCパブリックパネルは、アウトカムの評価演習に参加し、 有益性と有害性に関するシステマティックレビューの所見 （8）に基づいて介入に対する嗜好を提供し、ガイドラインの 推奨案に関するフィードバックを提供した。

Committee Composition and Stakeholder Involvement 委員会の構成と利害関係者の関与： CGCは、14～15人のメンバーからなる学際的なグループである。メンバーのうち12～13人は、内 科のサブスペシャリティを含む、病院および外来医療にわたる様々な臨床専門分野を代表する内科 医であり、2人は医師以外の一般メンバーである。 CGCパブリックパネルは6名の一般市民から構成され、ガイドライン作成プロセスの様々な時点で意 見を提供した（「一般市民と患者の価値観と嗜好」の項を参照）。⇒価値観などで意見を提供する だけで、最小的なパネリストではないのか？ACPの方法論でも不明。 CGCは、臨床トピックの専門家、臨床医、疫学者で構成されるトピック専門家パネルを招集し、シ ステマティックレビューに情報を提供し、スコープと主要な質問の精緻化を支援した。 付録より： CGC公衆パネルの調査公衆パネルからの3人の回答者のうち2人は、異なる薬理治療の比較的な利点 と害について知らされた際、アミトリプチリン、CGRP mAbs、またはベンラファキシンの使用を 好むと示しました。好みは、他の薬理治療に対する比較効果における利点、害、および経済的証拠 によって影響されました。3人目の回答者は、治療を受けない場合と比較して、個々の選択肢の利点 （「片頭痛の緩和」）の大きさを知らなければ選択できないことを認めましたが、同じ要因が意思 決定に影響を与えることには同意しました。優先順位を選ぶよう求められた際、回答者はコスト、 簡単な投与、低い有害事象（AE）に関連する理由から、CGRP mAbsの前にまずベンラファキシン またはアミトリプチリンを使用することを考慮すると述べました。一方、もう一人の回答者は、利 点に基づいてまずCGRP mAbsを考慮すると述べました。

Economic Evidence 薬理学的分類間で年間換算卸売価格（WAC）は実質的に異なっていました（補遺表8および9）。 例えば、注射剤CGRPモノクローナル抗体（エプチナクマブ、エレヌマブ、フレマネズマブ、および ガルカネズマブ）と経口CGRP受容体拮抗薬 - ゲパント（アトゲパントおよびリメゲパント）によ る年間治療の中央値費用は、7,071ドルから22,790ドルの範囲でした。 これらの治療法は、現在、市販のジェネリック医薬品としては入手できません。 逆に、推奨される初期治療薬（メトプロロール[123ドル]、プロプラノロール[393ドル]、バルプロ 酸[274ドル]、ベンラファキシン[378ドル]、およびアミトリプチリン[67ドル]）の年間中央値費用 は大幅に低くなっています。 CGCは、適格な介入のWACのみを評価し、CGRPモノクローナル抗体エプチナクマブによる3ヶ月ご との外来点滴静脈内投与などの関連する医療費は計算しませんでした。 間欠性片頭痛予防のための薬理学的薬剤クラスを直接比較した費用対効果分析（CEA）からのエビ デンスはありませんでした。比較効果レビュー（CER）は、少なくとも1つの以前の治療失敗歴の ある人々において、CGRPモノクローナル抗体エレンマブとフレマネズマブは、予防的治療を行わ ない場合と比較して中間的な価値を持つ可能性があると低い確実性で結論づけました（補遺表10） （8）。 CGCは、少なくとも1つの以前の治療失敗歴のある人々において、CGRP受容体拮抗薬 - ゲパントの アトゲパントとリメゲパントは、予防薬を使用しない場合と比較して価値が低い可能性があると判 断しました（補遺表10）

Values and Preferences Geminiでまとめた表なので、すべて正しくないかもしれないが、まず、概略をつかむため。 ステップ/フィ ルター 基準/説明 包含/除外された治療法（この段階で） 関与したパネル (該当 する場合) アウトカムカテゴリー 開始点 プラセボと比較し て有効性を示すエ ビデンスのある介 入 全てのリストアップされた薬剤 (ACE阻害薬, 抗 うつ薬, 抗てんかん薬, ARBs, β遮断薬, カルシ ウムチャネル遮断薬, CGRP-mAbs, CGRP antagonists-gepants, その他) (暗黙的に) ACP 臨床 診療ガイドライン委員 会 (CGC) - ステップ 1: 入 手可能性 米国での入手可能 性 除外: ピゾチフェン、フルナリジン (間接的に) ACP 臨床 診療ガイドライン委員 会 (CGC) - ステップ 2: 公 開されたシス テマティック レビュー プラセボ対照試験 での有効性エビデ ンス 除外: デュロキセチン、ガバペンチン、ラモト リジン、ノルトリプチリン*、メマンチン、シ ンバスタチン+ビタミンD*、バルプロ酸-トピ ラマート*、ベラパミル トピック専門家パネル (システマティックレ ビューを通じて) - ステップ 3: ACP システマ ティックレ ビュー適格基 準 ACPのシステマ ティックレビュー の適格基準を満た すか 除外: ドキセピン (対象集団と治療期間), カプ トプリル (治療期間), エナラプリル (治療期間) ACP 臨床診療ガイドラ イン委員会 (CGC) (ACP SR 作成時、間接 的に) - 最終アウトカ ム1 比較エビデンスの ある効果的な治療 法 包含: * 抗うつ薬 (三環系: アミトリプチリン) * 抗うつ薬 (SNRI: ベンラファキシン) * 抗て んかん薬 (バルプロ酸, トピラマート) * β遮断 薬 (メトプロロール, プロプラノロール) * CGRP antagonists-gepants (アトゲパント, リ メゲパント) * CGRP-mAbs (エプチナクマブ, エレヌマブ, フレマネズマブ, ガルカネズマブ) ACP 臨床診療ガイドラ イン委員会 (CGC) 比較エビデンスのある効果的な治療 法 (推奨治療の第一選択肢グループ) 最終アウトカ ム2 臨床的考察 (比較 エビデンスが不十 分だが有効性エビ デンスのある治療 法) 包含: * ACE阻害薬 (リシノプリル) * 抗うつ薬 (SSRI: フルオキセチン) * ARBs (カンデサルタ ン, テルミサルタン) ACP 臨床診療ガイドラ イン委員会 (CGC) 臨床的考察 (有効性を支持するエビ デンスはあるものの、比較エビデン スがない、または不十分な治療法。 臨床状況に応じて考慮される治療法 グループ)

エビデンス： 患者はAEよりも片頭痛予防治療が片頭痛関連転帰に及ぼす影響を優先している可能性が示された（確実性の低いエ ビデンス）。エピソード性片頭痛予防のための薬理学的治療の投与経路は、片頭痛頻度に対する効果と同様におそ らく重要である（中程度の確実性の証拠）(9)。人々はおそらく、CGRP-mAbsのような注射薬よりも経口治療を好 むであろう（中程度の確実性のエビデンス）。 CGC Public Panel: 薬理学的治療間の優先順位付けされたアウトカムに顕著な差がないため、好ましい治療を選択することが困難であ ることを認めた。コストが意思決定の要因でない場合にはCGRP-mAbsを好んだが、コストが要因である場合には、 よりコストの低い他の選択肢が好まれた。 CGC (Clinical Guidelines Committee):CGCのみの選択がはっきりと、どれだったか不明 パネルの結果では、アミトリプチリン、CGRP-mAbs、SSRI/SNRIの使用を好むことが示された。これらの嗜好を 決定づけた要因は、有益性、有害性、コストであった。 最終的に、アミトリプチリン、β遮断薬メトプロロールおよびプロプラノロール、CGRP拮抗薬ゲパント、CGRPmAbs、バルプロ酸、およびベンラファキシンの間で相対的な正味利益がなかったため、CGCは主に経済的エビデ ンスと患者の価値観および意向に関するエビデンスを用いて、片頭痛予防治療の優先順位を決定した。 と言うことは、薬剤間の差がなかったので、コストと価値観のみで薬剤の順番を決めたと言うことのようだ。しか も、CGC Public Panelの意見より、文献9のSRを重視したようだ。

Applicability：適用性 これらの推奨は、非妊娠中または非授乳中の成人のエピソー ド性片頭痛に適用される。組み入れられた研究の参加者の大 多数は、前兆を伴うか伴わないエピソード性片頭痛を有し、 平均頭痛頻度が月7～8日（範囲、月2～14日）で、エピソー ド性片頭痛予防のための治療を開始しており、以前に予防的 治療が失敗したことがある生殖年齢の女性であった。

Clinical Considerations：臨床上の考慮事項 結構多いなという程度を理解でよい • このガイドラインは、エピソード性偏頭痛を予防するために有益な薬剤の比較効果を評価し、臨床医が予防に使用する薬剤を選択する 手助けをすることを目的としています（図1）。 • エピソード性偏頭痛の予防のために薬物治療を開始する前に、急性偏頭痛に寄与する修正可能な引き金や要因を探ることが重要です。 水分補給や規則正しい十分な睡眠、身体活動の維持などのライフスタイル介入の重要性について話し合い、急性偏頭痛を治療するため に適切かつ十分な強度の薬剤を使用しているかどうかを評価します。 • エピソード性偏頭痛予防のための薬物治療開始を導くための証拠に基づく定義や閾値は存在しません。適切な急性治療にもかかわらず 重度の障害を伴う頭痛を経験している人や、急性治療に耐えられない、または禁忌がある人、急性治療を推奨以上に頻繁に使用してい る人に対して、薬物治療を考慮します。 • 薬物治療の遵守が重要であることを強調します。エピソード性偏頭痛予防のための長期治療オプションを開始した後、改善が徐々に現 れることがあり、治療開始から数週間後に効果が明らかになることがあります。 • 推奨される治療のネットベネフィットが類似しているため、ACPの推奨は異なるクラスの偏頭痛予防治療の優先順位を決定する際にコ ストを重要な要素としています。ただし、治療の実際のコストは人によって異なるため、最も適切な治療を選択する際には、各人の経 済状況や個人の好みを慎重に評価することが重要です。 • 推奨される治療が耐えられない場合や不十分な反応を示す場合は、ACE阻害薬（リシノプリル）、ARB（カンデサルタンまたはテルミ サルタン）、またはSSRI（フルオキセチン）を考慮します。 • 妊娠可能な人や妊娠中または授乳中の人に対しては、妊娠や授乳中の薬物治療の副作用について話し合います。 • 偏頭痛予防のための薬物治療は低用量から開始し、望ましい結果が得られるまで徐々に増量します。 • 適切な反応が得られない場合は、合理的な試行期間（一般的に2～3ヶ月）内に薬物治療を切り替え、または副作用が発生した場合は 早めに切り替えます。 • 頭痛日記を使用することで、治療の有効性を判断し、鎮痛剤の過剰使用を特定し、偏頭痛の進行を追跡するのに役立ちます。偏頭痛予 防のための薬剤を中止するタイミングについては不確実性がありますが、患者とともに予防治療の利益、害、コストのバランスを再評 価することを考慮します • 認知行動療法、リラクゼーショントレーニング、マインドフルネスに基づく治療などの特定の行動介入は、偏頭痛の頻度を減少させる 可能性があり、行動変化に焦点を当てた教育のみでも偏頭痛に関連する障害を改善することがあります。 • コストの低い推奨薬剤を処方します。

Treatments With No Recommendations CGCは、ACE阻害薬のリシノプリル、ARBのカンデサルタンとテルミサル タン、SSRIのフルオキセチンについては、推奨するための比較エビデンス が決定的ではないと判断したが、これらの薬理学的治療については臨床的 考察のセクションで取り上げた。 最終的には、いずれもサンプルサイズが小さく、バイアスのリスクが「あ る程度」から「高い」研究からの限定的なエビデンスがあり、有効性を支 持したが、有効性の比較データはないか不十分であった。 CGCは、トピラマートとアミトリプチリンの併用療法については、単剤療 法と比較して付加的な有益性がないこと、また、併用によりAEが増加する 可能性があることから、推奨を行わなかった。 「推奨なし」の薬剤についてだが、ポイントは、AEが増加する可能性だと 思う。でも、それだと、「使わない事を推奨」でも良かったことになるが、 文章からでは不明だった。

Evidence Gaps and Research Needs ふーん程度でよい 不十分なエビデンス領域 多くの研究がプラセボとの比較で、直接的な頭対頭の比較研究が少ない リシノプリルの評価可能な研究は1つのみで、ネットワークメタ分析に使用できなかった ARB（カンデサルタンとテルミサルタン）の比較効果に関するエビデンスは主に不十分 薬理学的クラス間の比較では、多くの結果のエビデンスの確実性が低いか不確実 CGRP抗体薬の年齢、人種、民族による効果の違いを評価した研究は2つのみ 異なる薬剤クラス間の直接的な費用対効果分析は見つからなかった エビデンスが存在しない領域 身体機能や救急外来受診頻度に関する比較データが報告されていない カプトプリル、ドキセピン、デュロキセチン、エナラプリル、ガバペンチン、ラモトリギン、メマンチン、ノルト リプチリン、シンバスタチン+ビタミンD、バルプロ酸+トピラマート、ベラパミルの有効性を支持するプラセボ対 照試験が見つからなかった リシノプリルの比較効果研究が存在しない 研究ニーズ 患者中心の結果を評価する、よく設計された比較臨床効果試験 すべての関連する薬理学的治療の費用対効果評価 年齢、人種、民族による部分集団の効果評価 これらの研究ギャップを埋めることで、片頭痛予防治療の選択肢に関するより強固なエビデンスベースが構築され る可能性があります。

利益相反 いやはや、ものす ごくしっかりと公 開している。しか も一覧表まで作っ ているし、期間も 短いためか何度も 行っているようだ。 https://www.acponline. org/about-acp /whowe-are-what-wedo/leadership /boardscommitteescouncils/clinicalguidelinescommittee/disclosureof-interests-andconflict-of-interestmanagementsummary-for-clinicalguidelines

• https://www.acponline.org/about-acp/who-we-are-what-we-do/leadership/boards-committees-councils/clinical-guidelines-committee/disclosure-of-interests-and-conflict-of-interest-management-summary-for-clinical-guidelines

Peer Review システマティック・レビューと臨床ガイドラインは、それぞ れジャーナルによる査読プロセスを経た。 このガイドラインは、ACPのリージェントとガバナーからコメ ントを得るために、オンラインに掲載された。CGCはガイド ラインを確定する前に、あらゆるフィードバックを考慮した。 パブコメはしたが、外部評価は、雑誌の査読だったようだ。

付録の目次 エビデンスレビュー 主要な質問とPICOTS... 1 補遺表1a. ARB vs 他の介入：間欠性片頭痛予防 研究結果の要約... 3 補遺表1b. EtD判断の要約 - ARB vs 他の介入：間欠性片頭痛予防 ... 4 補遺表2a. β遮断薬 vs 他の介入：間欠性片頭痛予防 研究結果の要約... 5 補遺表2b. EtD判断の要約 – β遮断薬 vs 他の介入：間欠性片頭痛予防 ... 7 補遺表3a. CGRP-mAbs/ゲパント vs 他の介入：間欠性片頭痛予防 研究結果の要約... 8 補遺表3b. EtD判断の要約 – CGRP-mAbs/ゲパント vs 他の介入：間欠性片頭痛予防 ... 11 補遺表4a. SSRI/SNRI vs 他の介入：間欠性片頭痛予防 研究結果の要約... 12 補遺表4b. EtD判断の要約: SSRI/SNRI vs 他の介入：間欠性片頭痛予防 ... 13 補遺表5a. 三環系抗うつ薬(アミトリプチリン) vs 他の介入：間欠性片頭痛予防 研究結果の要約... 14 補遺表5b. EtD判断の要約: 三環系抗うつ薬 vs 他の介入：間欠性片頭痛予防 ... 15 補遺表6a. トピラマート/トピラマート+TCA(アミトリプチリン) vs 他の介入：間欠性片頭痛予防 研究結果の要約... 16 補遺表6b. EtD判断の要約: トピラマート/トピラマート+TCA(アミトリプチリン) vs 他の介入：間欠性片頭痛予防 ... 18 有害事象と黒枠警告... 19 補遺表7. 介入 vs 無介入/プラセボ比較試験における有害事象発生率... 19 患者の価値観と選好... 23 資源利用... 25 補遺表8. 間欠性片頭痛予防 薬物療法の年間換算WAC... 25 補遺表9. 間欠性片頭痛予防 薬物療法の年間換算WACの差異... 27 費用対効果... 28 補遺表10. 費用対効果分析システマティックレビュー 研究結果の要約... 28参考文献... 29

エビデンスプロファイルもデータなしでヌケヌケ：文献8有料で詳細不明

EtD表は、評価の結果のみの記載だった

有効期限 Guideline Expiration or Living Guideline Process すべてのACP臨床ガイドラインは、発表から5年後、または更 新が発行されると、自動的に撤回または無効と見なされます。