2025年CPG最先端の紹介2 慢性腰痛のCPG

慢性腰痛のCPG：価値観の調査・againstの推奨文のみ Busse JW, Genevay S, Agarwal A, Standaert CJ, Carneiro K, Friedrich J, Ferreira M, Verbeke H, Brox JI, Xiao H, Virdee JS, Gunderson J, Foster G, Heegsma C, Samer CF, Coen M, Guyatt GH, Wang X, Sadeghirad B, Malam F, Zeraatkar D, Vandvik PO, Zhou T, Xie F, Siemieniuk RAC, Agoritsas T. Commonly used interventional procedures for non-cancer chronic spine pain: a clinical practice guideline. BMJ. 2025 Feb 19;388:e079970. doi: 10.1136/bmj-2024-079970. PMID: 39971339. https://www.bmj.com/content/388/bmj-2024-079970 元システマテックレビュー：Common interventional procedures for chronic non-cancer spine pain: a systematic review and network meta-analysis of randomised trials https://www.bmj.com/content/388/bmj-2024-079971 元観察研究のシステマテックレビュー：Malam F, Asif MS, Khalid MF, et al. Adverse events associated with interventional procedures for chronic spine pain: a systematic review and meta-analysis of nonrandomized studies. BMJ Open (submitted). MAGICapp：https://app.magicapp.org/#/guideline/nBRK8n

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対象患者・パネルメンバーと投票 対象患者: ガイドラインの対象は、癌、感染、または炎症性脊椎関節炎に関連しない慢性軸性およ び/または神経根性脊椎痛を抱える成人患者。 The guideline considers adult patients with chronic axial and/or radicular spine pain not associated with cancer, infection, or inflammatory spondylarthritis. 患者パネル：慢性脊椎痛を抱える4人がガイドラインパネルの全メンバーとして参加し、成果の選定 や優先順位付け、価値観と好みの評価、プロトコルへの重要なフィードバック、BMJ Rapid Recommendationおよび関連する系統的レビューの結果の解釈に貢献した。 専門家パネル：国際的なパネル（理学療法医、麻酔科医、リウマチ専門医、理学療法士、一般内科 医、臨床薬理学者、疫学者、方法論者、および慢性脊椎痛を持つ患者を含む）が推奨事項の範囲と 患者にとって最も重要なアウトカムを決定しました。臨床専門家6名は慢性脊椎痛に対する介入処置 の経験を持ち（ Six of our clinical experts had experience administering interventional procedures for chronic spine pain.）、患者パートナーは介入処置に関する様々な経験を報告しま した。3名は様々な介入処置を受け、2名は緩和を報告し、1名は効果がなかったと報告しました。4 人目は介入処置の個人的経験はありませんでした。 パネルは強い推奨のためには80％のコンセンサスを、条件付き推奨のためには過半数のコンセンサ スを必要としました。2名の経験豊富なガイドライン方法論者がコンセンサスプロセスを監督しまし た。 エビデンス合成チームはGRADEガイダンスに従い、付随するネットワークメタアナリシスと観察研 究のシステマティックレビューから、パネル会議前に知見の要約表の草案を準備しました。

アウトカム・介入 疼痛緩和 (Pain relief) 身体機能 (Physical functioning) 精神機能 (Emotional functioning) 役割機能 (Role functioning) 職場復帰を含む (including return to work) 社会機能 (Social functioning) 睡眠の質 (Sleep quality) オピオイド使用 (Opioid use) 有害事象 (Adverse events) •Epidural injection of local anaesthetic 硬膜外注射（局所麻酔薬） •Epidural steroid injection 硬膜外ステロイド注射 •Epidural injection of local anaesthetic and steroids 硬膜外注射（局所麻酔薬とステロイドの併用） •Joint-targeted injection of local anaesthetic 関節標的注射（局所麻酔薬） •Joint-targeted steroid injection 関節標的ステロイド注射 •Joint-targeted injection of local anaesthetic and steroids 関節標的注射（局所麻酔薬とステロイドの併用） •Intramuscular injection of local anaesthetic 筋肉内注射（局所麻酔薬） •Intramuscular injection of local anaesthetic and steroids 筋肉内注射（局所麻酔薬とステロイドの併用） •Dorsal root ganglion radiofrequency 背根神経節のラジオ波治療 •Dorsal root ganglion radiofrequency with epidural injection of local anaesthetic 背根神経節のラジオ波治療（硬膜外注射を伴う局所麻酔薬） •Dorsal root ganglion radiofrequency with epidural injection of local anaesthetic with steroids 背根神経節のラジオ波治療（硬膜外注射を伴う局所麻酔薬とステロイド） •Joint radiofrequency nerve ablation 関節のラジオ波神経破壊 •Joint radiofrequency nerve ablation with joint-targeted injection of local anaesthetic and steroids 関節のラジオ波神経破壊（関節標的注射を伴う局所麻酔薬とステロイド）

Values and preferences 調査の概要 私たちは、4人の患者パートナーを含むガイドラインパネルを対象に調査を行いました。この調査では、確立された枠組み[42,43]を使用し、慢性脊 椎痛を持つ典型的な患者が介入処置の潜在的な利益および害・負担についてどのような価値観や選好を持っているかを調べました。 この調査は、慢性脊椎痛に対する介入処置の利益と害に関するエビデンス合成[36,44]の結果をパネルに提示する前に実施しました。この取り組みは、 慢性痛を持つ人々が小さくても重要な痛みの緩和の可能性に高い価値を置く傾向があるという過去の系統的レビュー[45,46]の知見に基づいています。 36：Wang X, Martin G, Sadeghirad B, et al. Interventional procedures for chronic noncancer spine pain: a systematic review and network meta-analysis of randomised trials. BMJ2025;388:e079971, 42：Zeng L, Helsingen LM, Bretthauer M, et al. A novel framework for incorporating patient values and preferences in making guideline recommendations: guideline p anel surveys. J Clin Epidemiol2023;161:164-72. . 43：Zeng L, Li SA, Yang M, et al. Qualitative study of guideline panelists: innovative surveys provided valuable insights regarding patient values and preferences. J Clin Epidemiol2023;161:173-80. . 44：Malam F, Asif MS, Khalid MF, et al. Adverse events associated with interventional procedures for chronic spine pain: a systematic review and meta-analysis of nonrandomized studies. BMJ Open (submitted). 45：Zeng L, Lytvyn L, Wang X, et al. Values and preferences towards medical cannabis among people living with chronic pain: a mixed-methods systematic review. BMJ Open2021;11:e050831. . doi:10.1136/bmjopen-2021-050831 pmid:34493521Abstract/FREE 46：Goshua A, Craigie S, Guyatt GH, et al. Patient values and preferences regarding opioids for chronic noncancer pain: a systematic rev iew. Pain Med2018;19:2469-80. ＜2）パネリストが価値観や意向をエビデンスに従って考えてから、パネル会議で議論するための思考訓練 でまとめたあたりの論文や動画のことだ＞ 主な調査結果 1. 利益が確実な場合：パネル調査では、重要な利益について中程度または高い確実性のエビデンスがある場合、慢性脊椎痛を持つほとんどの人は、害や負担のエビデ ンスが中程度から高い確実性であっても、介入処置を受ける傾向があることがわかりました。 2. 効果が不確かな場合：効果が不確実（非常に低い確実性のエビデンス）で、害や負担のリスク増加に関する中程度から高い確実性のエビデンスがある介入処置の場 合、ほぼすべての慢性脊椎痛患者は治療を受けたくないと考えるでしょう。 3. 利益なしの可能性：点推定値が利益なしを示すが、エビデンスの確実性が低く、害や負担のリスク増加に関する中程度から高いエビデンスがある介入処置の場合も、 ほぼすべての慢性脊椎痛患者は治療を受けたくないと考えるでしょう。 4. 少数派の選好：介入処置の利益に関する低い確実性のエビデンスと、害や負担に関する中程度から高いエビデンスがある場合、慢性脊椎痛を持つ人々の少数派 （50%未満）のみが治療を受けることに関心を示すでしょう。 ## 補完的研究結果 患者の価値観と選好を確立するためのパネル会議の後、424人の慢性腰痛を持つ個人を対象とした選択実験が発表されました[47]。この研究は、慢性腰痛の非外科的 治療選択肢（心身介入、監督下での身体活動、物理的操作、自己管理コース、理学療法、コルチコステロイド注射など）に対する参加者の選好を評価しました。結果 として、コルチコステロイド注射は大多数に拒否され、参加者は他の非外科的選択肢と比較して、慢性腰痛に対するコルチコステロイド注射を受けることに最も懸念 を持つ可能性が高いことがわかりました。 47：Morillon GF, Benkhalti M, Dagenais P, Poder TG. Preferences of patients with chronic low back pain about nonsurgical treatments: Results of a discrete choice experiment. Health Expect2023;26:510-30. .

診療ガイドライン推奨事項の理解 エビデンスの評価 パネルは、慢性脊椎痛に対する13の選択された介入処置またはその組み合わせについての利益と害のエビデンスを検討しました[36,44]。慢性軸性脊 椎痛または慢性放射性脊椎痛のいずれについても、どの介入においても重要な痛みの緩和（または他の有効性アウトカムに関する利益）を示す高確実 性のエビデンスはありませんでした。中程度または低確実性のエビデンスで支持されるすべての介入処置は、偽処置（シャム処置）と比較して、ほと んど痛みの緩和効果がないか、まったくないことを示しました（インフォグラフィックを参照）。 サブグループ効果 臨床状態に基づくサブグループ効果のエビデンスは見つかりませんでした[36]。さらに、ネットワークメタアナリシスで低または中程度の確実性の エビデンスで支持されるすべてのプール効果が、偽処置に対して痛みの緩和にほとんどまたはまったく効果がないことを示したため、もし介入処置が 軸性または放射性疼痛の特定のサブタイプで効果的であれば、他のサブタイプでは痛みを増加させることになります。パネルはこれはありそうにない と判断しました。 害と負担 低確実性のエビデンスは以下をサポートしています[44]： •深部感染の発生率0.7%（関節のラジオ波神経焼灼術、関節を標的としたステロイド注射、および局所麻酔薬とステロイドの硬膜外注射後） •硬膜穿刺の発生率1.4%（硬膜外ステロイド注射、関節ラジオ波神経焼灼術、および局所麻酔薬とステロイドの関節標的注射後） •48時間を超える痛みまたは硬直の発生率8.6%（ステロイドの関節標的注射の有無にかかわらず関節ラジオ波神経焼灼術後、および後根神経節ラジ オ波後） •一時的な意識レベルの変化の発生率2.1%（関節を標的としたステロイド注射および硬膜外ステロイド注射後） パネルは、私たちのエビデンス合成では捉えられなかった、硬膜外注射後の対麻痺など、脊椎痛に対する介入処置の非常にまれではあるが壊滅的な合 併症についても認識していました[48,49,50]。 パネルは、慢性脊椎痛に対する介入処置を受けることが重要な負担（移動、不快感、生産性の損失など）と関連していることを高い確実性で認識しま した。これらの介入は通常、定期的に繰り返されるため、このような負担は繰り返し発生し、一部の患者は相当な自己負担費用を負うことになります。 結論 パネルは、すべてまたはほぼすべての情報を得た患者が、軸性または放射性慢性脊椎痛に対する介入処置を避けることを選択するだろうと結論付けま した。なぜなら、すべての低確実性および中程度の確実性のエビデンスは、偽処置と比較して痛みの緩和にほとんどまたはまったく利益がないことを 示唆しており、これらの処置は負担が大きく、有害事象を引き起こす可能性があるからです [51,52]。パネルは、一部の介入処置のエビデンスが低ま たは非常に低い確実性のみであることを認め、研究環境でそれらを提供することが適切であるという点で合意しました。

先のスライドの繰り返しの様な内容だった この推奨事項は、3ヶ月以上続く中程度から重度の慢性的な軸性または神経根性の脊椎 痛（首、背中、仙腸関節）を持つ成人に適用されます。急性の脊椎痛（3ヶ月未満）や、 癌または炎症性関節炎に関連する慢性脊椎痛は対象外です。 介入的処置は高価であり、中程度の害（例：長時間の痛みやこわばり、一時的な意識変 化など）のリスクと、非常に低いながらも壊滅的な害（例：髄膜炎、脊髄損傷など）の リスクを伴う可能性があります。 ただし、壊滅的な害のリスクは定量化が困難です。米国FDAのデータベースには、コル チコステロイド硬膜外注射後に重篤な有害事象が多数報告されています。 偽処置と比較して、中程度の確実性のエビデンスにより、慢性軸性脊椎痛に対して局所 麻酔薬の硬膜外注射（ステロイドの有無を問わず）と関節注射ステロイド注射は疼痛緩 和にほとんど効果がない可能性が高いと示されています。同様に、慢性神経根性脊椎痛 に対しても、ステロイド併用局所麻酔薬の硬膜外注射と後根神経節ラジオ波焼灼術は疼 痛緩和にほとんど効果がない可能性が高いとされています。 他の処置や害に関するエビデンスの確実性は低いです。特にステロイド単独または局所 麻酔薬単独の硬膜外注射も効果が期待できない可能性が高いとされています。

コストなど コストとアクセス 介入処置は、政府が費用を負担する国に住んでいるか、民間保険に加入していない限り、高額な費 用が障壁となる可能性がある 患者は処置を受けるために医療機関に通う必要があり、効果があると感じた場合は注射で2週間から 3ヶ月ごと、神経焼灼術で約6ヶ月ごとに通院が必要 米国では、硬膜外ステロイド注射1回の平均費用が1000ドル以上、高額の場合5000ドルに達する 高周波焼灼術の平均費用は約6000ドル2 中国などの中所得国では、慢性脊椎痛の介入処置の費用が3ドルから538ドルの範囲 Adverse effects 一時的な意識レベルの変化、深部感染、長期の痛みと硬直などの中程度の害のリスクが小さくある 麻痺や死亡などの重大な害のリスクが非常に小さくある 現在のところ、慢性脊椎痛に対する一般的な介入手技は偽手技よりも有効ではないことを示唆する エビデンスが得られているにもかかわらず、これらの手技に関連する多額の報酬は、より報酬が低 く、より時間のかかる、有効性のエビデンスのある介入（例えば、認知機能療法64、運動療法65、 疼痛再処理療法66）とは対照的に、これらの手技を実施するための逆インセンティブとして働く可 能性がある。

Uncertainties for future researchなど 慢性脊椎痛のサブタイプによる介入処置の治療効果の違い： ネットワークメタ分析では信頼できる群間効果は見られなかったが、一部の痛みの種類 に関する証拠が限られていたため、すべての臨床状態を探索できなかった。 現在低確実性または非常に低確実性の証拠しかない介入処置の疼痛緩和効果： 特に、慢性軸性疼痛に対する関節高周波治療、局所麻酔薬（ステロイドの有無にかかわ らず）の筋肉内注射、関節標的注射の効果。 重要な患者アウトカムに対する介入処置の効果： 特に、役割機能（職場復帰を含む）、社会的機能、精神機能、睡眠の質、オピオイド使 用、有害事象など、これまでの試験で十分に報告されていなかったアウトカム。 4名の慢性脊椎痛患者（2名の退役軍人を含む）が完全なパネルメンバーとして参加し、 以下の役割だった： 重要なアウトカムの特定・価値観と選好に関する議論への情報提供・すべての推奨事項 への投票・オンライン会議とメールディスカッションへの参加

推奨文 2.1 慢性軸性脊椎痛（3ヶ月以上）の患者： 以下の処置を実施しないことを強く推奨します: 関節ラジオ波焼灼術（局所麻酔薬とステロイドの関節標的注射を併用する 場合と併用しない場合がある） 局所麻酔薬、ステロイド、またはそれらの組み合わせの硬膜外注射 局所麻酔薬、ステロイドまたはそれらの併用による関節標的注射 局所麻酔薬の筋肉内注射とステロイドの併用または併用なし。 2.2 慢性神経根性脊椎痛（3ヶ月以上）の患者： 以下の処置を実施しないことを強く推奨します: 後根神経節ラジオ波と局所麻酔薬の硬膜外注射、または局所麻酔薬とステ ロイドの併用。 局所麻酔薬、ステロイドまたはそれらの組み合わせの硬膜外注射。

NMAの論文より：こんなサイトがある Welcome to NMAstudio 2.0 https://www.nmastudioapp.com/

• https://www.nmastudioapp.com/

ネットワーク図 a. 慢性軸性脊椎痛; b. 慢性放射性脊椎痛。 DRG RF=後根神経節ラジオ波治療, EI=硬膜外注射, IM=筋肉内注射, Joint RF=関 節ラジオ波焼灼術, JTI=関節標的注射, LA=局所麻酔薬, PLC=プラセボ（偽処置）, S=ステロイド

VAS疼痛の結果 sham処置との比較で記載されている： 効果があったのは、橙色（ Joint RF関節 ラジオ波焼灼術と、EI硬膜外注射,LA局 麻, DRG RFラジオ波治療)であるが、エ ビデンスの確実性は、低～非常に低。 他は、効果の大きさがno more effective。 RD for achieving MID 結果の解釈可能性を最適化するために、最小重要差 （MID）を達成するためのリスク差（RD）を計算す るために、治療効果のネットワーク推定値を用いた。 対照群で≧MIDを達成する確率を推定するために、 当該アウトカムについて確立されたMIDを用いた対 照群の中央値と標準偏差を用いた。プール平均差を 用いて治療群の平均を推定し、治療群で≧MIDを達 成する確率を算出した。最後に、両群のリスクを用 いて≧MID達成のRDを求めた45。 たぶん、正規分布を仮定し、Zスコアを求めている。 45：Busse JW, Bartlett SJ, Dougados M, et al. Optimal strategies for reporting pain in clinical trials and systematic reviews: Recommendations from an OMERACT 12 Workshop. J Rheumatol2015;42:1962-70. . https://www.jrheum.org/content/42/10/1962?i jkey=300d85db732f44e7e02f7d58afa51178e4f aecec&keytype2=tf_ipsecsha

• https://www.jrheum.org/content/42/10/1962?ijkey=300d85db732f44e7e02f7d58afa51178e4faecec&keytype2=tf_ipsecsha