2022年のCPGを使って、最近のCPG（NMA)の作り方を学ぶ：特に投票

2022年のCPGを使って、最近のCPGの作り方を学ぶ： EAES rapid guideline: systematic review, network meta-analysis, CINeMA and GRADE assessment, and European consensus on bariatric surgeryextension 2022 2023年のEAESのCPGも確認して、ほぼ同じである EAES迅速ガイドライン：システマティックレビュー、ネットワークメタ分析、CINeMAお よびGRADE評価、肥満手術に関する欧州のコンセンサス-2022年延長版 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35059839/ https://app.magicapp.org/#/guideline/Lpv2kE 付録[14] ：https://osf.io/ktx2m/

• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35059839/
• https://app.magicapp.org/#/guideline/Lpv2kE
• https://osf.io/ktx2m/

サマリー この迅速ガイドラインは、IFSO-EC、EASO、ESPCOPと共同で作成した EAES肥満ガイドライン2020の更新版である。 本ガイドラインでは、前作で採用された介入と関連する推奨事項との直接 比較の代わりに、新規の介入を実施した。本ガイドラインでは、最新のシ ステマティック・レビューを実施し、競合するすべての介入を比較できる ネットワーク・メタアナリシスを採用した。 GRADE、CINeMA、Guidelines International Networkの基準に従ってエ ビデンスの確実性を評価し、透明性のある構造化されたアプローチにより、 エビデンスに基づいた推奨を行う。 我々は、重度の肥満および関連する代謝性疾患の管理に対して、腹腔鏡下 スリーブ状胃切除術または腹腔鏡下ルークス-エン-Y胃バイパス術を、調節 可能胃バンディング、十二指腸切替を伴う胆膵迂回術、胃形成術よりも弱 い推奨を行う。また、スリーブ状胃切除術や腹腔鏡下Roux-en-Y胃バイパ ス術に比べ、有益性と有害性に関するエビデンスは限られているが、1回 吻合胃バイパス術や1回吻合十二指腸-腸管バイパス術を推奨する。

緒言 肥満は世界的な疾患であり、先進国と発展途上国の両方に影響を及ぼしている [1] 。肥満・代謝手術は、肥満・過体重患者のかなりの 割合において、体重減少をもたらし、関連する罹患率を抑制する。 欧州内視鏡外科学会（EAES）の肥満ガイドライン2020は、国際肥満外科連盟（IFSO-EC）、欧州肥満学会（EASO）、欧州肥満患者周 術期治療学会（ESPCOP）の欧州支部によって承認されたプロジェクトであり、肥満手術を受ける患者の管理に関するエビデンスに基づ いた推奨を提供した [2] 。このガイドラインは、標準的なGRADEの方法論を用い、ペアワイズメタ解析と競合する介入間の概念的考察 を行った。多数の管理選択肢があることから、ガイドライン委員会は、真っ向から競合する介入を推奨するのではなく、複数の肥満介 入を比較する必要性を強調した。 しかし、ほとんどの試験は一対比較で報告されており、同じ解析モデル内で複数の介入の安全性と有効性を評価することはできない。 この限界は、ネットワークメタ解析技術によって解決される。 ネットワークメタ解析（NMA）は、メタ解析の原則を単一の解析における複数の治療の比較に拡張したものである。これは、直接証拠 と間接証拠の両方を組み合わせることによって達成される。直接エビデンスとは、一対比較から得られたエビデンスを指し、間接エビ デンスとは、1つまたは複数の共通比較対象を通して得られたエビデンスを指す [3]．これらの組み合わせは混合エビデンスと定義され る。一対比較の限界に加え、以前のガイドラインの作成以降、多くのフォローアップ研究や新しい研究が発表され、別の研究は撤回さ れた[4]。 このプロジェクトは、EAES肥満ガイドライン2020の延長であり、肥満/メタボリック手術の中で最も安全で効果的な管理オプションに ついて、最新のエビデンスに基づいた推奨を提供することを目的としている。 目的：この迅速なガイドラインの目的は、高度肥満と代謝性疾患を有する患者における様々な肥満手術の使用に関して、信頼でき、信 用でき、適切で、エビデンスに基づいた推奨を作成することである。

方法1：作成方法と運営グループについて この迅速ガイドラインは、AGREE-II、GRADE、Institute of Medicine、Guidelines International Network（G-I-N）、Cochrane Rapid Reviews Methods Groupの開 発・報告基準 [5][6][7][8][9] に従っている。Journal of Clinical Epidemiologyに掲 載された一連の論文で発表されたGRADEガイダンスを最新の情報として参照した。 重要なことは、本ガイドラインの作成は、NMAからのエビデンスの確実性を評価する GRADEの方法論、CINeMA（Confidence in Network Meta-Analysis）の方法論、お よび複数の介入から選択するGRADEのevidence-to-decision framework [10][11][12][13] を参考にしたことである。このプロセスは、オンラインのオーサリ ングおよび出版プラットフォームであるMAGICappの使用により促進された。 運営グループ 運営グループは、肥満外科医である上級コーディネーター（GS、NDL）にサポートされ ながらコーディネーターを務める2名の若手メンバー（AI、FMC）、エビデンスのアウ トリーチ、統合、評価、ガイドライン作成に豊富な経験を持ち、認定されたガイドライ ン方法論者（議長兼スーパーバイザー、SAA）、生物統計学者（KMK、DM）、GRADE 外部監査人（POV）で構成された。運営グループの全メンバーは、直接・間接を問わず、 利益相反がないことを明らかにした[14]。

方法2：ガイドラインパネル ガイドライン委員会は、一般外科医9名、肥満症専門医3名、麻酔科医2名、 心理学者1名、患者代表1名で構成された。 患者代表は、EASO患者タスクフォースを通じて選出された。 パネルメンバーは、ガイドライン作成方法の概要を説明した短いビデオ チュートリアルを視聴した。パネルメンバーの構成は、ヨーロッパの様々 な地域、性別、年齢層、学術的・非学術的診療の代表となることを目指し た。パネルメンバーの大半は、直接的・間接的な対立はないと公表した [14] 。 一部のパネルメンバーは、介入の有効性について意見を表明するトピック に関する出版物の著者として、あるいは本ガイドラインの勧告によって影 響を受ける可能性のあるトピックに関する研究を行っているため、間接的 な対立を公表した。これらのメンバーは、各勧告の強さ、方向性、文言の 決定には関与しなかったが、GRADEおよびG-I-Nガイダンスに従って、 それぞれのエビデンスから決定までの枠組みを作成する際に相談を受けた。

方法3：Health question・プロトコール 健康に関する質問：スリーブ状胃切除術、Roux-en-Y胃バイ パス術、調節可能胃バンディング術、胃瘻造設術、十二指腸 切替を伴う胆膵迂回術、1回吻合胃バイパス術、スリーブ状胃 切除術を伴う1回吻合十二指腸バイパス術のうち、どの肥満治 療法を用いるべきか？ プロトコール：プロトコルは運営グループによって事前に作 成された [15] 。プロトコルの草案はEAESのウェブサイトを 通じて一般に公開され、EAESの会員は様々なチャネルを通じ て内容に関するコメントを求められた。ガイドラインの質問 と関心のあるアウトカムは、パネルメンバーとの共同作業に より改良された。EAESメンバーからの追加コメントはなかっ た。以下に、プロトコールの修正とその理由を示す。

方法4：Rating the importance of outcomes アウトカムの重要性は、GRADE尺度 [16] を用いてパネルメンバーが評価した。3つのカテゴリー（重要でない、 重要、重要）へのアウトカムの分類は、オンライン [14] で入手可能なパネルメンバーの評価を考慮し、運営グ ループが行った。 16：GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21194891/ 14：次スライド アウトカムの重要性は以下のように考えた： 1. Percentage of excess weight loss (EWL %) at 5 years: critical 2. Major complications (30-day complications Clavien-Dindo ≥3): critical 3. Minor complications (30-day complications Clavien-Dindo ≤2): important 4. Mortality (30-day or in-hospital): critical 5. Quality of life: critical 6. Improvement of diabetes: critical 7. Improvement of sleep apnea: important 8. Improvement of cholesterol levels: important 9. Improvement of hypertension: important 10. Improvement of NAFDL/NASH: important 11. Improvement of osteoarthritis: important 12. Reoperation (including revisional operation): important

• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21194891/

アウトカムの重要度の調査結果

方法5：MID：minimal important differences エビデンスから決定までの枠組みは、完全に文脈化されたアプローチ [17] の中で設定された。最小限の重要な差 異を定義するために、パネルメンバーを対象とした匿名のウェブ調査が実施された。調査結果はオンラインで入手 可能である[14]。 17：The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. 2017 14：次スライド パネルの回答を考慮し、以下の最小限の重要な差異が設定された： 1. EWL % at 5 years: 20% 2. Major complications (30-day complications Clavien-Dindo ≥3): 25 per 1000 3. Minor complications (30-day complications Clavien-Dindo ≤2): 50 per 1000 4. Mortality (30-day or in-hospital): 5 per 1000 5. Quality of life: 0.2/0.5 standard deviations (small/moderate difference) 6. Improvement of diabetes: 25 per 1000 7. Improvement of sleep apnea: 50 per 1000 8. Improvement of cholesterol levels: 25 per 1000 9. Improvement of hypertension: 25 per 1000 10. Improvement of NAFDL/NASH: 25 per 1000 11. Improvement of osteoarthritis: 25 per 1000 12. Reoperation (including revisional operation): 25 per 1000

MID調査結果（MIDしか調査してないようだ） パネル投票全体での最小の重要な差異の中央値が選択

QOLについて 2023年のCPGから： https://app.magicapp.org/#/guideline/7487 Quality of life: 2 out of 10 points – or 0.2/0.5 standard deviations (small/moderate difference) The outcome quality of life was reported with different scales (Gastrointestinal Quality of Life Index, Short Form 36), we therefore calculated standardized mean differences. Although no universal cutoff can be applied [Tsujimoto Y, Fujii T, Tsutsumi Y, Kataoka Y, Tajika A, Okada Y, Carrasco-Labra A, Devji T, Wang Y, Guyatt GH, Furukawa TA. Minimal important changes in standard deviation units are highly variable and no universally applicable value can be determined. J Clin Epidemiol. 2022 Jan 25;145:92-100. doi: 10.1016/j.jclinepi.2022.01.017. Epub ahead of print. PMID: 35091045.], we considered the above differences in standard deviation units as important based on expert guidance (INGUIDE certification program). 「生活の質」に関する結果は、異なる尺度（Gastrointestinal Quality of Life Index、Short Form 36） で報告されたため、我々は標準化平均差を計算しました。ユニバーサルなカットオフを適用するこ とはできません[脚注: Tsujimoto Y J Clin Epidemiol. 2022.]、しかし、我々は専門家の指導 （INGUIDE認証プログラム）に基づき、上記の標準偏差単位の差異を重要と考えました。

• https://app.magicapp.org/#/guideline/7487

方法6：検索・選択・データ抽出 検索：戦略言語や日付に制限のない検索戦略を作成し、PubmedとOpenGreyのデータベースを2021年4月4日に検索 した。検索構文はオンラインで入手可能である[14]。 研究選択：研究の選定は、アドホック・エビデンス・アウトリーチ・チーム（MF、IA、SSC、ADV）が行った。第一 レベルと第二レベルのスクリーニングは4人のレビュアー（MF、IA、SSC、ADV）が行い、各レビュアーのペアは Rayyan [18]というプラットフォームを使用して、レコードの一定割合をスクリーニングした 。 両査読者は、もう一方の査読者の判断を盲検化し、盲検化解除後、意見の相違は上級著者の仲裁により解決した。無 作為化対照試験のみを対象とした。包括的な組み入れ基準は、体格指数（BMI）≧35kg/m2または≧30kg/m2で、関 連する罹患率を有することとした。腹腔鏡手術のみを対象とし、2011年以降に発表された記録を対象とした。 除外理由の詳細はオンライン [14] を参照のこと。 データ抽出：アウトカムデータの抽出は同じ4人のレビュアーが行い、各レビュアーは一部の記録からデータを抽出し た。抽出されたデータはすべて上級著者（SAA）がクロスチェックした。バイアスリスク評価は上級著者（SAA）が 行った。アウトカムまたはアウトカムグループごとのデータ抽出スプレッドシートと詳細なバイアスリスク評価（正 当な理由付き）は、上級著者の承認を得た後、クリエイティブ・コモンズ・ライセンスのもと、第三者による使用も 可能なようにオンラインで公開されている[14]＜ダウンロードできず＞。 バイアスのリスク評価：バイアスのリスク評価にはRoB-2を使用した[25]。バイアスのリスク評価と視覚的要約は、 RoB-2ツールとそれぞれのExcelアプリケーションを用いて行った［25］。 同じ試験の異なる報告からのデータのダブルカウントを避けるため、試験登録番号、国、施設、著者名、患者募集年、 サンプルサイズなどをクロスチェックすることにより、特に注意を払った。3つの出版物が同じ集団について報告して いるかどうかは不明であった[19][20][21]。 研究報告で絶対値が提供されていない場合は、PlotDigitizer (http://plotdigitizer.sourceforge.net)を使用してグラフ からデータを取得した[22][23][24]。

除外理由：Rayyanから直接の、CSVであった

方法7：統計解析 各アウトカム（5年後のEWL％、30日または入院中の合併症Clavien-Dindo≧3、30日または入院中の合併症Clavien-Dindo≦2、 30 日または入院中の死亡率、QOL、糖尿病の改善、睡眠時無呼吸症候群の改善、コレステロール値の改善、高血圧の改善、NAFDL/NASH の改善、変形性関節症の改善、再手術（再手術を含む））をRバージョン4. 0.6でnetmetaパッケージを使用した[27]。 二項性アウトカムについては、要約オッズ比(OR)とその95%信頼区間(CI)を推定した。 連続アウトカムは、EWL％とQOLの2つであった。EWL %については、平均差とその95％CIを推定したが、QOL については、研究間で異なる尺度が報告されたため、標準化した平均差とその95％CIを報告した。 すべての相対効果推定値とそれに対応する95％信頼区間は、付録のリーグ表にまとめた。また、すべての転帰につ いて95％予測区間を示した。 pスコア [28]を用いて、各結果における全治療法をランク付けした。Pスコアは0から1までの値をとり、pスコアが 大きいほど優れた治療である。 NMAは、2つの基本的な仮定、すなわちtransitivity and of consistencyの仮定を行う [29]．transitivityの仮定は 概念的なもので、すべての効果修飾因子が研究間で同様に分布していることを意味する。統計学的なtransitivityの 現れとして、consistencyがある。 consistencyの仮定は、直接的証拠と間接的証拠の一致を意味する。 ネットワーク全体についてdesign-by-treatmentモデル[30]を用いてinconsistencyの仮定モデルを評価し、局所 的なinconsistencyを検出するためにノード分割法[31]を用いた。 出版バイアスの可能性は、ペアワイズメタ解析における漏斗図を拡張した比較調整漏斗図を用いて評価した［32］。 エビデンス表の絶対差を算出するため、各研究から提供されたベースライン値の比例メタ解析を用いてベースライ ンリスクまたは効果を算出した。ベースライン効果またはリスクの推定値は、オンライン [14] で入手できる。

ベースラインリスク

方法8：エビデンスの確実性の評価 MAGICappを用いて、各アウトカムと各対比較について、GRADEエビデンスプロファイルの確実性を個別に構築した。 エビデンスの確実性は、研究間のバイアスのリスク、非一貫性、非直接性、不精確さ、出版バイアス、その他のパラ メータによって決定される[33]。precision and coherenceの判断には、事前にパネルメンバーへの調査を通じて決 定された最小限の重要な差異が用いられた。 CINeMAソフトウェアを用いて、それぞれのアウトカムに関するネットワークに対する各研究の寄与度に応じて、バ イアスのリスクを要約した [13][34]．CINeMAの方法論[13]に従い、（研究内）バイアスの全体的なリスクは、ネッ トワークに寄与したバイアスのリスクのうち最も高い割合に基づいている。出版（報告）バイアスに関する判断は、 比較調整ファネルプロットに基づく。 Indirectnessの判断は、研究集団、設定、介入間の概念的な違い（特定のアウトカムのネットワークが短い追跡期間 を提供すると考えられる場合を除き、アウトカム全体で低リスクと判断した）、および直接的エビデンスの存在に基 づく；間接的エビデンスのみが存在する場合（矛盾の評価ができない）、エビデンスの確実性を1段階引き下げた。 Heterogeneityの判定は、 heterogeneity and consistencyの統計的計算に基づいて行った。実質的な異質性や一貫 性が認められた場合は、エビデンスの確実性を1～2段階引き下げた。不精確さの判断は、完全に文脈化されたアプ ローチの原則に従って、事前にガイドラインパネルの多数決によって設定された最小重要差に基づいて行われた（各 アウトカムの最小重要差は、各アウトカムが関心のある唯一のアウトカムであるという仮定に基づいている） [17] 。 各アウトカムについて、介入を確実性（中～高または低～非常に低）で層別化した。次に、各層内の介入を統計的順 位に従って3つのグループに分類した：最良、最良より劣る/最悪より良い、最悪（ among the best, inferior to the best/better than the worst, and among the worst.）。分類された順位は、GRADEのエビデンス表を補完するも のとしてパネルメンバーにより検討された。このプロセスにより、各介入に関するエビデンスの確実性とランキング の両方の評価が容易になる [35] 。層別順位表はオンラインで入手可能である [14]． [35] Comparative effectiveness and safety of interventions for acute diarrhea and gastroenteritis in children: A systematic review and network meta-analysis https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30517196/

• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30517196/

ランキング：エビデンスの確実性を2層化・ランキングで3段階 疑問：これは、エビデンスの確実性であり、ランキングの確実性ではないが、これで良いのか？ ⇒ランキングは、盲目的に信用しないことをパネルに伝えているようだ。

方法9：EtDと推奨開発 ガイドラインパネルは、エビデンス表と層別ランキングを検討した。無記名のアンケー トで、パネルメンバーは以下のことを考慮するかどうか尋ねられた。 異なる介入に関して、患者の価値観や好みにはばらつきがある。 介入の使用に関連するコストや資源の使用について問題があるか。 介入が公平性に及ぼす影響が異なる 望ましい介入が対象集団とその実施者に受け入れられるか。 いずれかの介入を支持する勧告を実施することの実現可能性に問題がある。 EtDは、magicapp参照してください。本スライドは、投票などの実際感じが中心です。 パネルメンバーが肯定的な回答をした場合、それぞれのエビデンスから決定までの領域 において、介入策をベストからワーストまでランク付けするよう求められた。 パネルメンバーには詳細な回答と平均順位が提供され、勧告を策定するためのオンライ ンデルファイプロセスに参加した。勧告の草案は運営グループによって作成され、パネ ルメンバーは匿名で修正を提案するよう求められた。

ランキングなどのアンケートについて1： 要約順位表に基づき、有益性と有害性の比率(benefit/harm ratio)に基づいて 以下の介入をどのように順位付けますか？ 前出したランキング 各介入の名前が、横に並んでいる

ランキングなどのアンケートについて2：価値観・好み・コストなど 患者の価値観や好み にばらつきはあるか？ どの治療法についても、費用や資源 の使用に問題はないか？ 例えば、1つの介入が他の介入に比べ て非常に高価である、あるいは他の介 入に比べて過剰なリソースを必要とす る（例えば、外科医の専門知識、手術 室チームのトレーニング、手術室時間 など）。 どのような介入も、公平性に 異なる影響を与えると思いま すか？ 例えば、介入や介入を行うた めの専門知識が異なる環境で 利用できない場合などである。 Yesのみが、右のランキングを回答するはずも、 Noの者も回答しているし、同点順位で、ランキ ングが間違っているのもある 平均のランキング

推奨草案のDelphi（2回行なっていた）：Yes・Noのデルファイだ？ We suggest laparoscopic sleeve gastrectomy or laparoscopic Roux-enY gastric bypass over adjustable gastric banding, gastric plication and single-anastomosis duodeno-ileal switch for the management of morbid obesity and associated metabolic diseases. One anastomosis gastric bypass is suggested as an alternative, although evidence on benefits and harms is limited compared to sleeve gastrectomy and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. {Weak recommendation} 我々は、病的肥満とそれに伴う代謝性疾患の管理につい て、調節可能胃バンディング、胃形成術、単吻合十二指 腸イレウスイッチよりも、腹腔鏡下スリーブ状胃切除術ま たは腹腔鏡下Roux-enY胃バイパス術を推奨する。1回吻 合胃バイパス術は代替術として提案されているが、スリー ブ状胃切除術や腹腔鏡下Roux-en-Y胃バイパス術に比 べ、有益性と有害性に関するエビデンスは限られている。 {弱い推奨}。 Do you agree with the above recommen dation? 上記の推 奨に同意し ますか？ If you do not agree with the recommendation, please suggest a modification below. [Original draft: 左に 記載した推奨文がそのまま書かれてい る] 同意しない場合は、以下に修正案を提 示してください。原案 ・・・ 他にコメント は？

Delphiの1回目と2回目の推奨文草案の変化 デルファイ1回目の推奨文： We suggest laparoscopic sleeve gastrectomy or laparoscopic Roux-enY gastric bypass over adjustable gastric banding, gastric plication and single-anastomosis duodeno-ileal switch for the management of morbid obesity and associated metabolic diseases. One anastomosis gastric bypass is suggested as an alternative, although evidence on benefits and harms is limited compared to sleeve gastrectomy and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. {Weak recommendation} 我々は、病的肥満とそれに伴う代謝性疾患の管理について、調節可能胃バンディング、胃形成術、単吻合十二指腸 イレウスイッチよりも、腹腔鏡下スリーブ状胃切除術または腹腔鏡下Roux-enY胃バイパス術を推奨する。1回吻合 胃バイパス術は代替術として提案されているが、スリーブ状胃切除術や腹腔鏡下Roux-en-Y胃バイパス術に比べ、 有益性と有害性に関するエビデンスは限られている。{弱い推奨}。 デルファイ2回目の推奨文： We suggest laparoscopic sleeve gastrectomy or laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass over adjustable gastric banding and gastric plication for the management of [morbid (deleted)] *severe* obesity and associated metabolic diseases. One anastomosis gastric bypass *and single-anastomosis duodeno-ileal switch with sleeve gastrectomy* are suggested as alternatives, although evidence on benefits and harms is limited compared to sleeve gastrectomy and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. {Weak recommendation} 我々は、[病的(削除)]*高度*肥満とそれに伴う代謝性疾患の管理には、調節可能な胃バンディングや胃形成術より も、腹腔鏡下スリーブ状胃切除術や腹腔鏡下Roux-en-Y胃バイパス術を推奨する。スリーブ状胃切除術や腹腔鏡下 Roux-en-Y胃バイパス術に比べ、有益性と有害性に関するエビデンスは限られているが、1回吻合胃バイパス術*お よび1回吻合十二指腸-腸管切替術とスリーブ状胃切除術*が選択肢として提案されている。{弱い推奨｝

プロトコールの修正：EMBASEを検索しなかった理由があった プロトコールの修正：MEDLINEの代わりにPubmedを検索したのは、Cochrane Highly Sensitive Searchを用い てRCTをより正確に検索できるからである。 EMBASEは時間的リソースが限られているため、調査しなかった。 外科領域におけるシステマティックレビューの過去の膨大な経験に基づき、このことが出版バイアスをもたらした とは考えていない。 II型糖尿病患者のサブグループ解析を行う予定であったが、ネットワークアウトカムがまばらでエビデンスが限ら れており、効果推定値が不正確であったため、意味のある結論には至らなかった。 完全なデータセットと統計結果は、妥当な要求があれば入手可能である。 NMAのためのGRADEエビデンス表 [12] の代わりに、Flórezら [35] によって記述されたプロセスを適用した。 このプロセスは、各介入に関するエビデンスの確実性を順位とともに評価することを容易にするため、非常に有用 であることがわかった。 [12] Development of the summary of findings table for network meta-analysis https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31055177/ [35] Comparative effectiveness and safety of interventions for acute diarrhea and gastroenteritis in children: A systematic review and network meta-analysis https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30517196/ パネルメンバーに対して、彼らが介入のランキングだけに頼るべきではなく、ペアワイズの効果推定も考慮するべ きであると特別に注意を促した[36] 。DeepLがおかしく、GPT-4で翻訳。 [36] Common pitfalls and mistakes in the set-up, analysis and interpretation of results in network metaanalysis: what clinicians should look for in a published article Salanti先生も著者の一人 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28739577/

• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31055177/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28739577/

結果 実施することの弱い推奨 We suggest sleeve gastrectomy or Roux-en-Y gastric bypass over adjustable gastric banding, biliopancreatic diversion with duodenal switch and gastric plication for the management of severe obesity and associated metabolic diseases. One anastomosis gastric bypass and single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy are suggested as alternatives, although evidence on benefits and harms, and specific selection criteria is limited compared to sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass. 我々は、高度肥満とそれに伴う代謝性疾患の管理について、調節可 能胃バンディング、十二指腸切替を伴う胆膵迂回術、胃形成術より も、スリーブ状胃切除術またはRoux-en-Y胃バイパス術を推奨する。 1回吻合胃バイパス術と1回吻合十二指腸-腸管バイパス術とスリー ブ状胃切除術が代替術として提案されているが、利点と有害性、特 定の選択基準に関するエビデンスは、スリーブ状胃切除術とRouxen-Y胃バイパス術に比べて限られている。

エビデンス表・EtD frameworkなどは、MAGICを参照 https://app.magicapp.org/#/guideline/Lpv2kE

• https://app.magicapp.org/#/guideline/Lpv2kE

理論的根拠：パネルの議論の内容がある パネルディスカッションでは、ネットワークメタ解析による効果推 定値と治療法の順位が考慮され、ルークス-エン-Y胃バイパス術と スリーブ状胃切除術が介入の中で最もベネフィット/リスクプロファ イルが優れていると考えられた。 1回吻合胃バイパス術および1回吻合十二指腸バイパス術とスリーブ 状胃切除術もある程度の有益性を示したが、関連するエビデンスは 限られていた。 全体的なエビデンスの確実性は低いか非常に低いものであった。 スリーブ状胃切除術およびRoux-en-Y胃バイパス術は、すべてでは ないがいくつかのエビデンスから決定までのドメインにおいて高い 順位にあり、異なる設定において異なる肥満治療介入がより適切で ある可能性が示唆されたため、Roux-en-Y胃バイパス術およびス リーブ状胃切除術、またはその代わりに片吻合胃バイパス術および 単吻合十二指腸バイパス術を弱い推奨とした。

考察：興味深い文章であり、参考として、患者への影響のところ を日本語としたが、他のところも、記載方法として参考になる 本ガイドラインは、EAES Bariatric Guidelines 2020 [2]で提示された関連勧告を置き換えるものである。撤回さ れた研究は、質的・量的評価、およびエビデンスから意思決定への枠組み [4] から除外された。 政策立案者への示唆 医療専門家への影響 患者への影響 スリーブ状胃切除術とRoux-en-Y胃バイパス術については、エビデンスの大半が5年以内の追跡調査であることを 患者に知らせることができる。しかし、他の管理法も同等かそれ以上に有効である可能性があり、エビデンスの状 況も将来変化する可能性がある。個々の介入のリスク/ベネフィット、患者の状態像、患者自身の嗜好を考慮した上 で、患者はこれらの管理選択肢について議論することを望むかもしれない。患者は意思決定支援ツールが特に役に 立つと思うかもしれない(https://app.magicapp.org/#/guideline/4822)。 研究者への示唆 モニタリング EAES会員による本ガイドラインの利用は、出版後2年目にオンライン調査を通じてモニターされる。Eメール、編 集者への手紙、ソーシャルメディアへのコメントなど、対象ユーザーからのフィードバックは、将来のバージョン で考慮されるよう記録される。 有効期間 短期的には、要約介入効果、順位、エビデンスから決定までのパラメーターに変化はないと予想される。以上のこ とから、本ガイドラインは2027年12月まで有効である。 更新 本ガイドラインの更新は、十分なサンプルサイズのRCTが5件以上発表されれば、2027年に行われる予定である。