診療Gl３分20151027

診療カイドライン

• 都合のよい論文と都合のよいアウト カム • エビデンスの質が、その研究が適切 に行われたか、研究間に違いがな かったかなどを考慮せずに、研究デ ザインのみで決定 • 利益と害のバランス、患者の負担に ついても考慮せずに、利益のエビデ ンスのみで推奨 ３ 原則

GRADEアプローチ Evidence-based medicine

真の効果がある特定の 範囲にあるというエビデ ンスの確信性 紐付きにすること！ Body of evidenceである利 益に対するメタ分析の効果推 定値（信頼区間） 害・患者の好みや負担・コスト これら、すべてのエビデンスに基づいて、患者も参加する透明性の ある診療ガイドラインパネル会議で推奨を決定。

システマティックレビュー作成 Clinical Question(CQ) →Analytic Frameworks →Key Questions アウトカムごとのエビデンス(body of evidence)の確信性を評価 RCTは「高」から、観察研究は「低」から開始し、エビデンスを確信性の程度で紐付きにする アウトカム毎に集めた研究の risk of biasを評価 1.ランダム割り付け順番の生成 2.割り付けの隠蔽化 3.研究参加者と治療提供者の盲検化 4.アウトカム評価者の盲検化 5.不完全なアウトカムデータ 6.選択されたアウトカムの報告 7.その他のバイアス 1つの疑問の推奨に複数のSRが必要なことも多い グレードを下げる5要因 グレードを上げる3要因 1.研究の限界（risk of bias） 1.大きな効果(large magnitude) 2.非一貫性（inconsistency） SRの 2.用量反応(dose response 3.非直接性（indirectness） 結果の gradient) 4.不精確さ（imprecision） 評価 3.交絡因子(confounders) 5.出版ﾊﾞｲｱｽ（publication bias） 効果推定値のアウトカムごとのエビデンスの確信性 高(High)／中(Moderate)／低(Low)／非常に低(Very low) P I C O T S Risk of bias summary Risk of bias graph アウトカム 重大 アウトカム 重大 アウトカム 重要 Evidence Profile Evidence-to-Decisionテーブル 各アウトカムに 関する効果推定値 と結果の要約 ＝メタアナリシス (Forest plot作成) アウトカム 診療ガイドライン作成 Summary of Findings(SoF) 診療ガイドラインパネル会議 あらゆるステークホルダーが参加する 推奨の作成:以下を考慮して判断 ❑エビデンスの質 ❑利益と害のバランス ❑価値観と好み ❑資源の利用（コスト） パネル会議前に1回目投票 パネル会議でディスカッション必要に応じてもう1回投票 全体的なエビデンスの確信性(質) （overall certainty of evidence across outcomes） 重大(critical) なアウトカムのみを検討 原則として，重大なアウトカムに関するエビデンスの質の中で最も 低いものとする（各アウトカムが同じ方向ならば最も高いもの） A 「高」/B 「中」/C 「低」/D 「非常に低」 推奨度と推奨文の決定 推奨の強さと方向:強く・弱く/推奨する・推奨しない（しないことを推奨） Strong recommendation FOR an intervention：１ (・・・することを推奨する) Weak recommendation FOR an intervention：２(・・・することを提案する、条件付き) Strong recommendation AGAINST an intervention：１（・・・しないことを推奨する） Weak recommendation AGAINST an intervention：２ （・・・しないことを提案する、・・・しないことを条件付きで推奨する） 診療ガイドライン完成 様々な介入に 推奨（例）：抗凝固療法の適応がな 対する推奨を い癌患者に対して、非経口的抗凝固 盛り込む 療法を行うことを提案する（GRADE 2B，推奨の強さ「弱い推奨」／ エ ビデンスの確信性「中」)