【改訂】福岡県脳卒中あんしん連携ノート
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March 04, 26
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福岡県の脳卒中地域連携 脳卒中 あんしん 連携ノート 第二版 福岡県循環器病総合支援センター お名前 編
目 次 ●はじめに‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 1 ●福岡県の地域連携‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 2 ●脳卒中予防十か条 2025 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 4 ●脳卒中克服十か条‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 5 【脳卒中とは】 6 ●脳出血‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 7 ●くも膜下出血‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 8 ●脳梗塞‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 10 ●ACT-FAST ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 12 【脳卒中リハビリテーションの流れ】 13 【脳卒中後に再入院が多い疾病】 15 ●脳梗塞の危険因子について‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 14 【リハビリと在宅治療】 【自宅でできるリハビリ】 【参考資料】 1．北海道 脳卒中あんしん連携ノート 2．熊本県くまモンの脳卒中ノート 3．公益社団法人 日本脳卒中協会 福岡県支部 啓発資材 4．公益社団法人 日本脳卒中協会 監修 「脳卒中を予防するための十か条」 「脳卒中の克服に向けた十か条」 5．別冊 NHKきょうの健康 退院後の生活を支える本 「脳梗塞の再発を防ぐ」 6．日本脳卒中医療従事者ケア連合 「脳卒中相談窓口マニュアル Ver2.0」 7．一般社団法人日本脳卒中学会/公益社団法人日本脳卒中協会 制作・著作 脳卒中で入院した方・ご家族にお伝えしたいこと（動画） 16 17 ●上肢のリハビリ運動‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 17 ●下肢のリハビリ運動‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 20 【家庭でケアしたいこと】 21 ●言語障害の後遺症がある場合‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21 ●摂食・嚥下障害の後遺症がある場合‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 22 【在宅療養について】 23 【介護保険の利用について】 25 【自宅での生活を一時的にサポートする介護サービス】 26 【住み替えをする場合のサービス】 27 【あなたの記録】 28 【脳卒中で入院した方・ご家族にお伝えしたいこと】 34 ●目次の各見出しを クリック するとページに飛ぶことが出来ます。 発 行 日：2026年1月吉日 第二版 発 行：福岡県循環器病総合支援センター 監 修：福岡県循環器病総合支援センター 公益社団法人 日本脳卒中協会 福岡県支部 制作協力：大道学館出版部
はじめに 脳卒中・心臓病等の循環器病はがんに次ぐ死亡原因であ り、福岡県では年間１万人以上の方が亡くなっています。 また脳卒中は介護となる第一位の原因となっています。そ のため福岡県では県全体の循環器病患者さんに対する包括 的な支援体制を構築するため、令和５年４月から国立病院 機構九州医療センター内に「福岡県循環器病総合支援セン ター」を設置しています。センターでは、循環器病の予防 および重症化予防を図るため、患者さんやご家族の相談支 援や医療従事者を対象とした研修会を開催していますの で、ぜひご活用ください。 この脳卒中あんしん連携ノートは福岡県循環器病総合支 援センターと公益社団法人日本脳卒中協会とで監修した脳 卒中患者さんが携帯するノートで、脳卒中の予防や重症化 予防のためのさまざまな情報が掲載されています。ご自身 の健康状態や受診の記録をつけながらご家族や地域の方々 とのコミュニケーションにも役立ててください。 福岡県循環器病総合支援センター 公益社団法人 日本脳卒中協会 福岡県支部 1
福岡県の地域連携 脳卒中を発症すると救急車などで近隣の脳卒中センター に搬送され、急性期の診断と治療が約２～３週間ほど行わ れます。さらに障害が残った場合には回復期リハビリテー ション病院に移り、リハビリテーションを数か月受けて自 宅や施設に戻り、かかりつけの医師の診療や医療・介護 サービスを受けながら日々の暮らしが始まります。脳卒中 や心臓病には高血圧や糖尿病など共通したリスク因子があ り、急性期病院から自宅や施設に戻るまで、異なる医療機 関や施設に通っても継続が必要な介護、大切な薬やリハビ リテーションがあります。「地域連携」とはこうした医療・ 介護・福祉サービスが切れ目なく行われるよう、皆が情報 を共有して活動することです。患者さんご家族と、かかり つけ医、専門医、医療介護スタッフの皆さんの地域連携を 活性化し、安心・健全な生活と予防を続けていきいきとし た毎日を継続しましょう。 2
福岡県の地域連携サービス ●ケアマネージャー ●通所サービス ●通所リハビリ ●かかりつけ医 ●かかりつけ薬局 ●病院の地域連携室 ご本人・家族 ●急性期・回復期医療施設 ●維持期・生活期医療施設 ●訪問看護 ●訪問介護サービス ●訪問リハビリ ●訪問入浴 ●地域包括支援センター 3
脳卒中予防十か条 2025 公益社団法人脳卒中協会の「脳卒中予防十か条」です。脳卒中の予 防には生活習慣の改善が大切で脳卒中予防の具体的なリスク因子への 対応が盛り込まれています。 1条 高血圧 『手始めに 高血圧から 治しましょう』 定期的に血圧を測って血圧を管理しましょう。 2条 糖尿病 『糖尿病 放っておいたら 悔い残る』 “重い合併症(失明・透析など)”にならないために血糖コントロールを行う必要があります。 3条 心房細動 『不整脈 見つかり次第 すぐ受診』 脳梗塞では再発予防のために“抗凝固薬 （血液を固まりにくくする薬） ”による治療が必要です。 4条 禁 煙 『予防には タバコを止める 意思を持て』 脳卒中後には禁煙が必須です。個人で禁煙する事が難しい場合は禁煙外来が受診できます。 5条 飲 酒 『飲むならば なるべく少なく アルコール』 肝臓が悪くなければ日本酒1合 （ビールなら中瓶1本） 程度の飲酒は可能です。 6条 脂質異常症 ※血液中に含まれる、コレステロールや中性脂肪が多すぎる状態 『高すぎる コレステロールも 見逃すな』 LDLコレステロール （血液中の悪玉コレステロール） が高い場合はスタチンという薬剤で治療します。 7条 塩分制限 『お食事の 塩分・脂肪 8条 動 控えめに』 1日の塩分摂取量は高血圧がない場合で男性9g未満、女性7.5g未満、高血圧がある場合は6g未満です。 運 『体力に 合った運動 続けよう』 1日30分程度の早歩きの散歩が通常推奨されています。後遺症、麻痺のある方は担当医やリハビリスタッ フに相談し、適切な運動を行いましょう。 9条 『万病の 適正体重維持 引き金になる 太り過ぎ』 体重を適正に維持することも重要です。肥満の場合は3か月で3kg減量を目標に試してみて下さい。 10条 万が一の場合 『脳卒中 起きたらすぐに 病院へ』 とにかくすぐに119番か病院へ 4
脳卒中克服十か条 公益社団法人日本脳卒中協会の「脳卒中克服十か条」です。脳卒中 発症後は再発予防のために治療とリハビリテーションの継続が必要で す。脳卒中になった患者さんやご家族向けに作成されており、退院後 の生活のあり方やコツがすべてこの十か条に網羅されています。 1条 生活習慣 『自己管理 2条 防ぐあなたの 学 『知る学ぶ 3条 脳卒中』 ぶ 再発防ぐ 道しるべ』 服 薬 『やめないで あなたを守る その薬』 4条 かかりつけ医 『迷ったら すぐに相談 5条 肺 かかりつけ』 炎 『侮るな 肺炎あなたの 6条 命取り』 リハビリテーション 『リハビリの コツはコツコツ 根気よく』 7条 社会参加 『社会との 絆忘れず 8条 外に出て』 後遺症 『支えあい 克服しよう 後遺症』 9条 社会福祉制度 『一人じゃない 福祉制度の 活用を』 10条 再発時対応 『再発か？ 迷わずすぐに 救急車』 5
【脳卒中とは】 脳卒中は頭の中の血管に異常がおきて生じる脳の病気で 「がん」 「心筋梗塞」 「老衰」についで日本人の死亡原因の 第４位、寝たきりになってしまう原因としては第１位の病 気です。 脳卒中には脳の血管が破れて出血する「脳出血」「くも 膜下出血」と、脳の血管が詰まって生じる「脳梗塞」があ ります。それぞれについて次のページから説明します。 ■脳出血 ■くも膜下出血 出血 6 ■脳梗塞 梗塞
脳出血 脳の中で出血が起こった状態を「脳出血」と言います。 いろいろな原因で起こりますが、最も多いのは高血圧が 原因で細い動脈が破たんして出血する脳出血です。 ■脳出血の原因 ■もろくなった小さい 動脈の血管 もろくなった血管 高血圧性 以外 脳内出血 21% 高血圧性 79% 脳出血の治療 脳出血の治療は薬物による治療方法と手術による方法があり ます。また、リハビリによる治療も行われます。 最近の高血圧の治療薬は血圧を下げるだけでなく、いろいろ な臓器を保護する働きのあるものもあります。 脳出血の予防 脳出血の最大の原因は高血圧ですから、高血圧の治療をしっ かり行うことで脳出血が減少する事が明らかになっています。 生活習慣を改善し、日ごろから血圧の管理をきちんとして脳 出血が起きないようにすることが何よりの予防につながりま す。 7
くも膜下出血 脳の表面には「くも膜」という薄い膜があり、その「く も膜」と脳の間に比較的大きな血管が走行しています。そ の血管に動脈瘤という膨らみができてそこが破裂し脳の表 面に出血するのが「くも膜下出血」です。 ■脳動脈瘤の構造 大きな血管（動脈） 血管との つながりの部分は 狭くなっている 血管に出来る コブ （動脈瘤） ■脳動脈瘤の破裂 破裂 ▶ くも膜下出血は、若い人からお年寄りまで広い範囲の 年齢層に起こりますが、最も多いのは 60 ～ 80 歳代 の女性です。破裂しやすい動脈瘤を事前に発見した場合、 予防的に治療します。一方、高血圧の治療や禁煙の徹底、 さらに過度の飲酒を避けると、発症率が下がることが分 かってきています。 8
くも膜下出血発症後の治療 くも膜下出血の治療はまず止血です。安静や血圧管理の後に クリップ術やコイル塞栓術を行います。その後に薬物による治 療とリハビリテーションも行われます。 ■脳動脈瘤発生・増大・破裂に関わる因子 正常 《主な要因》 発生 脳動脈瘤 高血圧・喫煙・女性に多い・ 遺伝・飲酒 増大 破裂 高血圧・喫煙・女性に多い・ 遺伝・飲酒 ＋ 大きさ・形状・部位 高血圧・喫煙・女性に多い・遺伝・ 飲酒・大きさ・形状・部位 ＋ 症候性・家族歴・ くも膜下出血の既往 ※要因が増すとともに発症する危険が増していきます。 9
脳梗塞 「脳梗塞」は脳の血管が細くなったり、血管に血栓（血の かたまり）が詰まったりして脳に酸素や栄養が送られなく なるために脳の細胞が死滅して神経症状を生じる病気です。 脳梗塞を起こした場所の血管の太さや詰まり方によっ て、主に 3 つのタイプに分けられます。 厚くなった 血管壁 ❶ ラクナ梗塞 細い血管 脳の比較的深い部分に血液を送りこむ細い 血管が詰まることで起こります。 ❷ アテローム血栓性脳梗塞 太い血管 比較的太い血管の壁にコレステロールなどが 溜まるアテロームを生じることで起こります。 アテローム 血栓 （血小板が主体） 破れ込んだ アテローム ❸ 心原性脳塞栓症 赤血球とフィブリン （凝固タンパク） 心臓に病気があり、心臓から流れてきた血のか たまりが脳の太い血管に詰まることで起こります。 太い血管 脳梗塞の診断と治療は一刻も早く！ 脳梗塞は時間を追って拡大することが多く、すでに脳梗塞に陥った脳 細胞は再生しません。まずは速やかに脳梗塞の診断を行い、脳梗塞のま わりの細胞を救うために状況に最も適した治療を行うことが大切です。 3 時間 6 時間 24 時間 脳梗塞 発生! 時間が経つとどんどん梗塞は大きくなります 10
脳梗塞の代表的な症状 脳は各部位ごとに役割があります。例えば手足に関わる脳の部位であ れば脱力や感覚障害、言葉に関わる部位であれば言語の障害が現れます。 脳梗塞の代表的な症状 ❶片側の手足の麻痺 や感覚障害 ・脱力 ・動かない ・しびれ ❸運動失調 ❺頭痛 ・カはあるのに 立てない ・動きがぎこち ない ❷言語障害 ・言葉が出ない ・ろれつが回らない ・理解できない ❹視カ・視覚障害 ・片方の目が見えない ・視野の半分が欠けている ・二重に見える 一過性脳虚血発作 上のような脳梗塞の症状が出現した後、数分から１時間程度で完全に症 状が良くなることがあります。これを「一過性脳虚血発作」といいます。 脳梗塞と同じように血栓などが血管に詰まって症状が出現します。 しかし、血栓が小さい場合など、自然に溶けて再び血液が流れるように なり症状が消えてしまうのです。 「一過性脳虚血発作」は症状が出た数日〜３か月以内に 15％くらいが本格 的な脳梗塞を起こすと言われています。特に「糖尿病」や「高血圧」の人は その危険性が高いので、症状消失後も早期に専門の病院で受診してください。 脳梗塞の治療薬 ●血液のかたまりを溶かす薬［t-PA］ （破裂を防ぎ詰まった血液の流れを促します） ●脳を保護する薬（脳梗塞周辺の脳を守ります） ●血液を固まりにくくする薬 （血管内や心臓内で血のかたまり＝血栓ができるのを防ぎます） ●脳の腫れを抑える薬 （脳が腫れて周囲に障害を与えるのを防ぎます） 11
アレッ！？おかしいと思ったら 「ACT F・A・S・T」アクトファスト（素早い行動） 「顔」「腕」「言葉」で脳卒中を簡易判断しよう 脳卒中？「顔」「腕」「言葉」で直ぐ受診 “119 番 ” または “ 専門病院 ” へ 12
【脳卒中リハビリテーションの流れ】 脳卒中では危険因子に対する管理と服薬とともにリハビ リテーションの継続が重要です。急性期→回復期→生活期 までリハビリテーションを続けましょう。 ■発症後の経過とリハビリの流れ ❶ 急性期のリハビリ ❷ 回復期のリハビリ 目安：発症後 48 時間以内に始め、退 院するまで（約 2 〜 4 週間） 目安：発症後 1 〜 6 か月まで 自宅に戻る場合と、急性期病院 のリハビリ科やリハビリの専門 病院へ転院する場合がある 急性期病院で、症状が 落ち着き次第、早期か ら行われる ❸ 生活期のリハビリ 目安：発症後 6 か月以降 生活のすべてが リハビリになる 急性期病院の リハビリ科・ リハビリの 専門病院へ 自宅に戻り 在宅療養 リハビリ医、理学療法 士、作業療法士、言語 聴覚士のもとで、機能 回復のためのリハビリ を行う。 軽症で自宅での生活が 可能なら自宅に戻る。 その後は自宅で機能維 持のためのリハビリを 継続する。 ひとりでできる 退院 リハビリ 引き続き 自宅での在宅療養 ひとりで できる リハビリ 日常生活で できること ＝リハビリ 介護保険 サービス （通所・訪問） などを利用 日常生活でできることを維持し、少 しずつできることを増やしていく。 介護保険の要支援・要介護認定を受 ければ、通所や訪問リハビリなどの サービスを利用することができる。 13
脳梗塞の危険因子について ■危険因子の治療が脳梗塞の予防になる 糖尿病 喫煙 不整脈 （心房細動） 高血圧 肥満 多量飲酒 じゅくしゅ アテローム（粥腫） 脂質 異常症 太い血管では、血液中の余分 なコレステロールなどが傷ん だ 血 管 壁 の 内 側 に 入 り 込 み、 動脈硬化が 進んだ血管 柔らかい粥状の塊「アテロー ム」となり、血栓ができやす くなる。 高血圧 脂質異常症 血圧の高い状態が続くと、血管壁が傷 ついて硬く厚くなり、しなやかさが失 われて動脈硬化が進行する。脳梗塞の なかでも細い血管が詰まって起こる ラクナ梗塞は、高血圧が主な原因。 悪玉の LDL コレステロール値が高い、 善 玉 の HDL コ レ ス テ ロ ー ル 値 が 低 い、中性脂肪値が高い状態だと、動脈 硬化が進み、アテローム血栓性脳梗塞 が起こりやすくなる。 肥 糖尿病 満 肥満は動脈硬化を進行させる。特に危 険なのは、内臓の周囲に脂肪がたまる 内臓脂肪型肥満。おなか周りが大きい 人は注意が必要。 血糖値の高い状態が続くと血管がダ メージを受け、動脈硬化が進行する。 糖尿病があると、ない人に比べて 2 〜 4 倍も脳梗塞が起こりやすい。 不整脈 喫 心房細動という不整脈があると、心臓 内で血栓ができやすい。その血栓が脳 梗塞の原因となる。 ニコチンや一酸化炭素の影響で、血圧 が上がり、血管も傷む。LDL コレス テロール値も高くなりやすい。そのた め動脈硬化が進行する。 14 煙
【脳卒中後に再入院が多い疾病】 ❶ 転倒・骨折 ❷肺 ❸ 脳卒中再発 ❹ 心不全 ちょっとした段差の方が転 びやすい。転倒骨折の 80% は家の中です。 再発予防のお薬を正しく飲 みましょう。飲み忘れにご注 意ください。 炎 水分・食事でむせる時は、医 療機関に相談しましょう。 胸が苦しいちょっとした動 作での動悸・息切れ時もご注 意ください。 15
【リハビリと在宅治療】 脳卒中ではさまざまな障害が現れ、後遺症となって残る ことがあります。できるだけ早期から体の機能を回復させる ようリハビリを始めます。退院後も機能維持のためにリハビ リを続けることが大切です。皆で協力し合い、自分でやりた いことができる環境を整え、日常生活や社会への参加がで きるよう努力を続けましょう。 ただ自動車の運転は自分だけの問題ではありません。専 門のリハビリ施設と相談しながら考えましょう。 ■リハビリと機能回復のイメージ 6か月以降もリハビリを継続 機能回復 早期にリハビリ を開始した場合 早期にリハビリを 開始しなかった場合 経過時間 急性期 16 リハビリを継続 しなかった場合 6 か月以降も リハビリを 継続 6か月 回復期 1年 生活期
【自宅でできるリハビリ】 上肢のリハビリ運動 上肢の関節が固まらないように毎日動かしましょう。肘や 肩関節の曲げ伸ばしを行い、肩甲骨の可動域を広げること を意識します。また、手指の細かな作業を行うリハビリも 必要です。なかには遊び感覚で楽しく行えるものもあります。 慣れてきたら回数を増やします。 拭 き 拭 き 運 動 ワイピング運動（前後） ❶ 両手をタオルの ま ひ 麻 痺 のある側の かんしゅ 上に置いて 押し出す 手（患手） ❷ 無理のないところまで 押し、元に戻す まっすぐ前 へ ❶と❷を繰り返し行う 押し出す 目安 10回で1セット × 1日3セット 17
ワイピング運動（左右） 目安 左手・右手 10回ずつで1セット × 1日3セット ❶ タオルの上に左手を置いて、 右へ滑らせる ❷ ワイパーの動きのように 左へ戻す ❶と❷を 繰り返し行う 片手でうまく できないときは…… 麻痺のない手で 患手を補助する 患手 18 患手の上に、麻痺のない手 を置く。患手を誘導するよ うに補助することで左右に 動かす。
紙コップタワー 前回よりももっと高い タワーをつくってみよう 患手だけで 行うのが 難しいときは、 麻痺のない手で 補助する ❶ 紙コップで タワーをつくる ❷ 紙コップの片づけも リハビリになる 紙コップは 10～15個から始め、 徐々に増やしていく 右手で行ったあと、 同様に左手で行う なお、筋肉が緊張しすぎて手足が動きにくく なる状態（痙縮）があるときはボツリヌス療 法を併用すると良いでしょう。リハビリ担当 医に相談してください。 おじいちゃん、 すごーい 目安 右手・左手 1回ずつで1セット × 1日3回 19
下肢のリハビリ運動 股関節や膝関節、足首の関節を伸ばし広げるリハビリで す。関節の可動域を維持すると同時に下肢の筋力がつくこ とで、立ち上がったり歩いたりする機能の向上につながりま す。食事の際、テーブルについたときにスクワットを行うな ど、日常生活に組み込むとよいでしょう。 スクワット 背もたれの あるいすで 行う ❶ いすに座り、足は肩幅に開いて足の裏を しっかり床につけて立ち上がる 机などに手を置いてバランスをとる できるだけ脚の力を使って立ち上がる ❷ ひと呼吸おいて、いすに座る ゆっくり 座る 肩幅に 開く いすの高さが低い場合は、 クッションなどを置いて調節する 目安 10回 × 1日3セット ❶と❷を繰り返し行う へいたん ※いすは、キャスター付きでない安定したものを使用し、平坦で滑らない場所に置いて行 いましょう。 20
【家庭でケアしたいこと】 言語障害の後遺症がある場合 ●失語症 脳の言葉を司る部分「言語野」が傷ついたために起こり、 「聞く・話す・読む・書く」など言語全体に障害が及びます。 傷ついた脳の場所によって症状が違い、リハビリ方法も異 なります。 一般的に脳の前方が傷つくと、聞くことよりも話すこと の障害が強くなり、後方が傷つくと、聞き取りが難しく、 話す言葉にも間違いが多くなります。 ▲ 失語症の人への接し方 ● 短く、はっきりと、表情豊かに話しかけましょう。 ● 漢字や数字などで要点を書いて示すと理解しやすく なります。 ● 言い間違いを訂正するより話の流れで推測することも 大切です。 ● 言葉が出にくい時は「はい」か「いいえ」で 答えられる質問を。 ● 言葉を話すよう無理強いせず、表情などで安心感を 与えましょう。 ● 50 音表の指差しは話すことより難しいので使えません。 21
●構音障害 唇や舌、喉の運動障害によって発音が正しくできなくな る障害で、発音だけでなく飲み込みの障害（嚥下障害）も 起こることがあります。 他の合併症がない場合は、筆談や 50 音表の指差しで伝 達できます。 ▲ 構音障害の人への接し方 ● 発音が分かりにくい時は、短い単語で言ってもらいます。 ● 1 音づつ指折りしながらゆっくりと発音してもらうと音が分かれて はっきりします。 ● 聴き手が早口だとつられるので、 ゆっくり落ち着いて話しかけて下 例： れ・い・ぞ・う・こ さい。 ※言語障害は種類によってリハビリ方法が異なります。 分からないことは「言語聴覚士」にご相談下さい。 摂食・嚥下障害の後遺症がある場合 摂食・嚥下障害は、食べ物が思うように食べられない障 害です。後遺症がある方は食べ物などが間違って気道に入 る「誤嚥」に注意しなければなりません。 誤嚥によって起こる肺炎を「嚥下性肺炎」と言います。 ▲ 摂食・嚥下障害 （嚥下性肺炎）の予防 ● ロの中を清潔に保ち、食材、食べる姿勢、食器などの工夫、またリ ハビリによって予防することができます。 22
【在宅療養について】 脳卒中で重度の障害が残っても、車いすでも自宅に帰るこ とは可能です。 退院までのリハビリ担当者と自宅に行き、玄関やお風呂の 改修を行う。退院後、近くの内科医院に通院し、週２回の デイケア、週１回の訪問リハビリの方にきてもらう。 うなずきはあるがベッド上の場合では週１回の訪問診療、 訪問看護師による入浴サービスを受け、熱がでたときも医師 や看護師さんが 24 時間対応してくれるサービスもあります。 大事に育てた庭のお花を見ていたい… 家族の声を聞いていたい… 大切なペットの傍で過ごしたい… 住み慣れた家が安心… あなたのそんな思いを実現するのが「在宅療養」 です。 23
●Aさん（52歳女性）のケース A さんは脳出血の後遺症で、まだ一人で歩くことができず車い すを使っています。退院後の生活に不安はありましたが、看護師さ んの励ましもあって自宅に帰ってリハビリを続けることにしまし た。もちろんご主人とお子さんも大賛成で、家事を分担することを 引き受けてくれました。退院までの間にリハビリ担当者と一緒に自 宅に行き、玄関やお風呂場の改修工事をすることを決めました。少 しでも家事をやれるように、実際の生活を想定したリハビリを行い ました。退院後は月に 1 回近くの内科医院に通院し、週 2 回のデ イケアに行き、週 1 回は訪問リハビリの方に来てもらっています。 杖を使って歩く練習を続け、現在は一人で過ごしていてもあま り不安は感じないそうです。少しずつですが家の中でできることも 増えて自信も出て来たそうです。 ●Bさん（82歳男性）のケース B さんは奥さんと 2 人暮らしでした。重症な脳梗塞を起こし、 歩くことも食べることもうまくできなくなりました。奥さんが話 しかけると頷いたり、表情で気持ちを伝えようとされます。入院も 長くなり、奥さんは住み慣れた家が最も安らげる場所だと考え、退 院を決意しました。病院の主治医から自宅近くの診療所の先生に依 頼してもらい、週に 1 回訪問診療に来てもらうことになりました。 ヘルパーさん、 訪問 看護師さんに、訪問入浴のサービスをお願い しました。奥さんは食事の時もおむつ交換の時もいつもご主人に話 しかけて、いつも一緒です。疲れたな、と思うこともありますがお 子さんやお孫さんも来てくれるし愛犬が癒してくれます。熱が出て も医師や看護師さんが 24 時間対応してくれるので安心です。自宅 に帰って 4 年後、B さんは家族に見守られ静かに息を引き取られ ました。奥さんもお子さんも住み慣れた家で過ごすことができて良 かったと思ったそうです。 24
【介護保険の利用について】 介護保険を受けるためには複雑な流れがあり、申請して認 定されるまでに 1 か月くらいかかってしまいます。ですから、 とにかく入院中から看護師さんや相談員に相談して、早め に申請されることをお勧めします。自宅なら地域包括支援セ ンターや居宅介護支援事業所に相談してください。早めの 申請が大切です！ 介護保険を利用できない場合でも、相談員や地域包括支援セ ンターにご相談ください。 《サービス利用の流れ》 要介護認定・要支援認定の申請 訪問調査 かかりつけ医の意見書 認定審査会の判定 認定結果の通知 要支援 1・2 の方 要介護 1 〜 5 の方 地域包括支援センター 介護予防サービス 計画の作成 居宅介護支援事業所 居宅介護サービス 計画の作成 介護予防サービス 介護サービス 利用の開始 利用の開始 25
【 自宅での生活を一時的に サポートする介護サービス 施 設 介護老人 保健施設 介護老人 福祉施設 介護老人 療養型医療 施設 小規模 多機能施設 施設概要 金 病状は安定期ですが、リハビリテーショ ンや看護、介護が必要な要介護者に機能 訓練、必要な医療を行う施設です。入所 期間は概ね 3 か月で、生活リハビリを実 施し、自宅へ戻るための支援を行います。 また、最長で 30 日間継続して、お泊り の利用もできます。 介護サービスの 1 割負担＋（食費＋ 居 住 費 ）（ ） 内 は所得に応じ変動 介護保険の認定を受けた方（主に要介護 3 以上）で、自宅での介護が一時的に困 難となった場合、最長で 30 日間継続して、 お泊りの利用ができます。 介護サービスの 1 割負担＋（食費＋ 居 住 費 ）（ ） 内 は所得に応じ変動 長期療養が必要な要介護者に、医学的管 介護サービスの 1 理下で介護や必要な医療を行う施設です。 割負担＋（食費＋ 長期入院が可能な施設です。 居 住 費 ）（ ） 内 は所得に応じ変動 介護保険の認定を受けた方で、施設と契 介護サービスの 1 約を交わし、定額制で、適いを中心とし、 割負担（定額）＋ 馴染みのスタッフが自宅での家事を担い、 食費＋宿泊費 必要な場合宿泊もできる施設です。 ※利用要件がそれぞれ異なりますので、ご相談ください。 26 料 】
【 】 住み替えをする場合の サービス 施 設 介護老人 福祉施設 グループ ホーム 軽費老人 ホーム サービス付き 高齢者向け 住宅 有料老人 ホーム 養護老人 ホーム 施設概要 介護保険の認定を受けた方（主に要介護 3 以上）で、自宅において介護を受ける ことが困難で、日常生活全般の世話、リ ハビリ、療養上の世話が常時必要な場合、 入所できる施設です。 料 金 介護サービスの 1 割負担＋（食費＋ 居 住 費 ）（ ） 内 は所得に応じ変動 介護保険の認定を受けた方で、認知症を 家賃＋介護サービ 有し、少人数での共同生活に支障がない ス の 1 割 負 担 ＋ 人が利用できます。家庭的な環境の中で、 食費＋おむつ代 地域住民との交流も交え、日常生活上の 世話とリハビリを行う施設です。 食事の提供その他日常生活上必要な便宜 （サービス提供費 を供与する施設です。居室は個室を提供 用）＋食費などの しプライベートな空間を保持されます。 生活費＋居住費＋ 「特定施設入居者生活介護事業」の事業所 光熱水費（ ）内 指定を受け、介護保険サービスを提供す は所得に応じ変動 る場合もあります。 食事の提供、必要な介護サービスの利用、 家賃＋食費＋光熱 安否確認、生活相談サービスを提供する 水費十介護サービ 住宅です。 （高齢者円滑入居賃貸住宅、高 スの 1 割負担 齢者専用賃貸住宅、高齢者向け優良賃貸 住宅を一本化） 高齢者を入居させて日常生活上必要な、 家賃＋食費＋光熱 便宜を提供する施設です。提供される便 水費＋介護サービ 宜 の 内 容 は、 介 護、 食 事 の 提 供、 家 事、 スの 1 割負担 健康管理などがあり、どの便宜が提供さ れるか施設により異なります。 65 歳以上であり身体や精神に障害がある 場合や、経済的・環境上の理由などから 自宅での生活が困難であるという方が入 居できる公的福祉施設です。 収入に応じ施設費 が決められます。 27
● あなたの記録 氏名 性別 住所 〒 男・女 - 生年月日 T・S・H 電話番号 緊急時連絡先 氏名 続柄 住所 〒 - 電話番号 かかりつけ医師の情報 名称 医師氏名 住所 〒 - 電話番号 緊急時入院先 名称 医師氏名 住所 〒 - 電話番号 これまでの病気の治療歴 いつ 28 どこで 診断名 どんな治療
● あなたの記録 脳卒中病型 脳 梗 塞 脳卒中診断名： □心原性 更新・メモなど □アテローム血栓性 □分類不能 □ラクナ □その他（ ） 脳 出 血 □高血圧性 くも 膜 下 出 血 □破裂脳動脈瘤 □外傷性 治療・手術 □血栓溶解療法 □血栓回収療法 □クリッピング術 □コイル塞栓術 □血管異常 □出血傾向 □薬剤性 □脳腫瘍 □その他（ ） □血腫除去術 ● 身体状況（急性期） 上 肢 下 肢 MMT： 徒手筋力 テスト 移 歩 外 動 行 出 □麻痺なし □軽度麻痺（右・左） □中等度麻痺（右・左） □重度麻痺（右・左） □麻痺なし □軽度麻痺（右・左） □中等度麻痺（右・左） １わずかに筋収縮 ２重力に抗して挙がらない ３重力に抗して挙げられる ４わずかに筋力低下 ５正常 参考：軽度 /MMT 4-5、中等度 /MMT 3、重度 /MMT 0-2 □車椅子 ( 屋外・屋内）□歩行器 ( 屋外・屋内） □杖・手摺 □独歩 ( 屋外・屋内） □装具 ( 屋外・屋内） など ( 屋外・屋内） □階段手摺（要・不要） □立ち上がり ( 介・見・自） □屋内 ( 介・見・自） □屋外 ( 介・見・自） □階段 ( 介・見・自） 独立 □公共交通 感覚障害 □なし 失 □なし 調 □重度麻痺（右・左） ０動かない 機関 □公共交通 機関不可 □軽度 □軽度 □要介助 □中等度 □中等度 □重度 □肢 □車運転 □重度 □右 □左 □躯幹 ● 身体状況（回復期） 上 肢 下 肢 □麻痺なし □軽度麻痺（右・左） □中等度麻痺（右・左） □重度麻痺（右・左） □麻痺なし □軽度麻痺（右・左） □中等度麻痺（右・左） □重度麻痺（右・左） MMT： 徒手筋力 テスト ０動かない １わずかに筋収縮 ２重力に抗して挙がらない ３重力に抗して挙げられる ４わずかに筋力低下 ５正常 失 □なし 調 参考：軽度 /MMT 4-5、中等度 /MMT 3、重度 /MMT 0-2 □軽度 □中等度 □重度 □肢 □右 □左 □躯幹 29
● 高次脳機能（急性期） 障害程度 認 知 機 能 失 言 語 正 ・ 軽 ・ 中 MMSE /30 点 HDS-R /30 点 ・ 重 発 語 障 害 ( 軽 ・ 中 ・ 重 ） 理 解 困 難 ( 軽 ・ 中 ・ 重 ） 呼 称 ( 軽 ・ 中 ・ 重 ） 書 字 ( 軽 ・ 中 ・ 重 ） 読 字 ( 軽 ・ 中 ・ 重 ） 害 ( 軽 ・ 中 ・ 重 ） 語 構 他の高次脳機能 30 （ 音 障 注 意 障 害 ( 軽 ・ 中 ・ 重 ） 記 憶 障 害 ( 軽 ・ 中 ・ 重 ） 金 銭 管 理 （ 可 ・ 不可 ） 服 薬 管 理 （ 可 ・ 不可 ） そ の 他 ( ) そ の 他 ( ) そ の 他 ( ) ）
● 高次脳機能（回復期） 障害程度 認 知 機 能 失 言 語 （ 正 ・ 軽 ・ 中 MMSE /30 点 HDS-R /30 点 ・ 重 発 語 障 害 ( 軽 ・ 中 ・ 重 ） 理 解 困 難 ( 軽 ・ 中 ・ 重 ） 呼 称 ( 軽 ・ 中 ・ 重 ） 書 字 ( 軽 ・ 中 ・ 重 ） 読 字 ( 軽 ・ 中 ・ 重 ） 害 ( 軽 ・ 中 ・ 重 ） ） 語 構 他の高次脳機能 音 障 注 意 障 害 ( 軽 ・ 中 ・ 重 ） 記 憶 障 害 ( 軽 ・ 中 ・ 重 ） 金 銭 管 理 （ 可 ・ 不可 ） 服 薬 管 理 （ 可 ・ 不可 ） そ の 他 ( ) そ の 他 ( ) そ の 他 ( ) 31
● 日常生活動作（急性期） 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 □不明 排 便 □自立 □ポータブルトイレ □トイレ （ 誘導 ・ 介助 ） □パッド □おむつ 排 尿 □自立 □ポータブルトイレ □トイレ （ 誘導 ・ 介助 ） □パッド □おむつ 保 清 □自立 □部分介助 □全介助 口 腔 ケ ア □自立 □部分介助 □全介助 入 浴 □自立 □部分介助 □全介助 起 居 動 作 □自立 □部分介助 □全介助 座 位 保 持 □自立 □部分介助 □不能 食 事 □自立 □部分介助 □全介助 摂 食 嚥下障害 ( 軽 ・ 中 ・ 重 ） 食形態（ 更 衣 □自立 □部分介助 □車椅子 ( 屋外・屋内） □歩行器 ( 屋外・屋内） □杖・手摺 移 動 □独歩 ( 屋外・屋内） □装具 ( 屋外・屋内） □階段手摺（要・不要） 歩 □健常 □J（ １ ，２ ） □ A（ １ ，２ ） □ B（１ ，２ ） □ C（ １ ，２ ） ） 水分とろみ（ 薄 ・ 中間 ・ 濃 ） □全介助 □立ち上がり ( 介・見・自） □屋内 ( 介・見・自） □屋外 ( 介・見・自） □階段 ( 介・見・自） など ( 屋外・屋内） 行 独立 外 出 □公共交通 感 覚 障 害 □なし 失 □なし 32 調 機関 □公共交通 □軽度 □軽度 □中等度 □要介助 機関不可 □中等度 □重度 □肢 □右 □車運転 □重度 □左 □躯幹
● 日常生活動作（回復期） 高 日 自 齢 常 立 者 生 の 活 度 □不明 □健常 □ J（ 1 ， 2） □ A（ 1 ， 2） □ B（ 1 ， 2） □ C（ 1 ， 2） 排 便 □自立 □ポータブルトイレ □トイレ（ 誘導 ・ 介助 ） □パッド □おむつ 排 尿 □自立 □ポータブルトイレ □トイレ（ 誘導 ・ 介助 ） □パッド □おむつ 保 清 □自立 □部分介助 □全介助 口 腔 ケ ア □自立 □部分介助 □全介助 入 浴 □自立 □部分介助 □全介助 起 居 動 作 □自立 □部分介助 □全介助 座 位 保 持 □自立 □部分介助 □不能 食 事 □自立 □部分介助 □全介助 摂 食 嚥下障害 ( 軽 ・ 中 ・ 重 ） 食形態 （ 更 衣 □自立 □部分介助 体 交 □不要 □要 症 □てんかん □不明 □無 □有 □高血圧 □不明 □無 □有 □糖尿病 □不明 □無 □有 （ □慢性腎臓病 □不明 □無 □有 （ ３a ・ ３ｂ ・ ４ ・ ５透析 ） □脂質異常症 □不明 □無 □有 □非弁膜性心房細動 □不明 □無 □有 □虚血性心臓病 □不明 □無 □有 □末梢動脈疾患 □無 □有 ） 水分とろみ（ 薄 ・ 中間・ 濃 ） □全介助 必要な器具（ ） ● 服薬 合 併 併 存 症 □う つ □プロテインC欠乏症 □ネフローゼ症候群 □血管異常 □動静脈奇形 □皮膚トラブル 疾患名（ □有 □不明 □抗リン脂質抗体症候群 □プロテインS欠乏症 □がん（トルーソ症候群） □出血傾向（ ） □肝硬変 □その他（ ） □もやもや病 □血液透析 □動脈解離 □アミロイドアンギオパチー □その他（ ） 部位（ ） ） ） なし ・ あり □無 経口薬 ・ GLP1 作動薬 ・ インスリン ） □ループスアンチコアグラント □凝固異常 □不明 薬アレルギー （ その他 （ ） □脳神経内科・ 脳血管内科 □循環器科 □消化器科 □脳神経外科 □整形外科 □外科 □婦人科 □泌尿器科 □精神科 その他（ □要支援 （ 1 ・ 2 処置（ 薬剤名 （ ） ） ● 他科受診 診 療 科 □眼科 □歯科 ） ● 福祉サービス 介 護 保 険 □未取得 ） □要介護 （ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ） 特記事項 33
脳卒中で入院した方・ ご家族にお伝えしたいこと 二次元コードを読み取って、動画で脳卒中を学びましょう !! みなさんの疑問点に、スタッフが分かりやすくお答えします 第1部 脳卒中の治療が始まりました ～急性期病院入院時にお伝えしたいこと～ 脳卒中の怖さ、脳卒中の予防について解説しま す。また、急性期病院での治療や処置、医療ス タッフを紹介します。さらにリハビリテーション や入院中の注意点についてもお話しします。 クリック 第2部 https://youtu.be/40rN0ZoFGnA 脳卒中の治療、次の段階です ～急性期病院退院時にお伝えしたいこと～ 緊急で入院された病院 （急性期病院） や他の病院 （リハビリテーション病院など） の役割について お話しします。また、転院先を探す際のサポート についてもお話しします。 クリック 第3部 自宅退院に向けて https://youtu.be/hKI8r2FJY7Q ～退院時にお伝えしたいこと～ 相談窓口、リハビリテーション、障害がある方 への支援制度、復職・復学、患者会・家族会な ど、退院して自宅に戻る際に役立つ情報と、退 院後の生活や職場復帰についてお伝えします。 クリック 第4部 自宅での心得 https://youtu.be/rkBl1bknAkg ～退院してからも再発予防を～ 脳卒中は再発する可能性がある病気です。退院 後、再発予防のために気をつけること、再発の サインとその際の対応 （ ACT FAST 、アクト・ファ スト） についてお伝えします。 クリック 第5部 続・自宅での心得 https://youtu.be/ELi5UPij-_I ～介護の準備をしよう～ 退院後、自宅で日常生活を始めるに当たって、 介護保険を利用する方法や相談窓口について お伝えします。また治療や介護を継続するため に知っておくことをお話しします。 クリック https://youtu.be/wVczG5M7TY ＊この動画は、厚生労働省 2021 年度「循環器病に関する普及啓発事業委託費」によって制作されたものです。 34 「本動画のダウンロードは日本脳卒中学会ホームページからできます （ https://www.jsts.gr.jp/common/response.html ） 」クリック 制作・著作：一般社団法人日本脳卒中学会、公益社団法人日本脳卒中協会
自由掲載欄 検査結果添付など 35
自由掲載欄 検査結果添付など 36
目 次 ●はじめに‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 1 ●福岡県の地域連携‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 2 ●脳卒中予防十か条 2025 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 4 ●脳卒中克服十か条‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 5 【脳卒中とは】 6 ●脳出血‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 7 ●くも膜下出血‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 8 ●脳梗塞‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 10 ●ACT-FAST ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 12 【脳卒中リハビリテーションの流れ】 13 【脳卒中後に再入院が多い疾病】 15 ●脳梗塞の危険因子について‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 14 【リハビリと在宅治療】 【自宅でできるリハビリ】 【参考資料】 1．北海道 脳卒中あんしん連携ノート 2．熊本県くまモンの脳卒中ノート 3．公益社団法人 日本脳卒中協会 福岡県支部 啓発資材 4．公益社団法人 日本脳卒中協会 監修 「脳卒中を予防するための十か条」 「脳卒中の克服に向けた十か条」 5．別冊 NHKきょうの健康 退院後の生活を支える本 「脳梗塞の再発を防ぐ」 6．日本脳卒中医療従事者ケア連合 「脳卒中相談窓口マニュアル Ver2.0」 7．一般社団法人日本脳卒中学会/公益社団法人日本脳卒中協会 制作・著作 脳卒中で入院した方・ご家族にお伝えしたいこと（動画） 16 17 ●上肢のリハビリ運動‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 17 ●下肢のリハビリ運動‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 20 【家庭でケアしたいこと】 21 ●言語障害の後遺症がある場合‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21 ●摂食・嚥下障害の後遺症がある場合‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 22 【在宅療養について】 23 【介護保険の利用について】 25 【自宅での生活を一時的にサポートする介護サービス】 26 【住み替えをする場合のサービス】 27 【あなたの記録】 28 【脳卒中で入院した方・ご家族にお伝えしたいこと】 34 ●目次の各見出しを クリック するとページに飛ぶことが出来ます。 発 行 日：2026年1月吉日 第二版 発 行：福岡県循環器病総合支援センター 監 修：福岡県循環器病総合支援センター 公益社団法人 日本脳卒中協会 福岡県支部 制作協力：大道学館出版部
福岡県の脳卒中地域連携 脳卒中 あんしん 連携ノート 第二版 福岡県循環器病総合支援センター お名前 編