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title: DPC高額薬剤判定の仕組みと実務対応｜出来高算定となる22品目【2026年8月中医協】
tags:  #dpc #高額薬剤判定 #出来高算定 #中医協 #診療報酬  
author: [岡大徳](https://image.docswell.com/user/daitoku0110)
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description: 2026年8月5日の中医協総会で、新薬6品目と一部変更16品目の計22品目を次期改定まで出来高算定とする案が示されました。84パーセンタイル値による判定の仕組み、対象薬と診断群分類の一覧、医事・薬剤部門が確認すべき3つのポイントを解説します。  ▼ メルマガ記事（テキスト版）はこちら DPC高額薬剤判定2026年8月｜出来高算定になる22品目を解説 https://www.daitoku0110.news/p/dpc-high-cost-drugs-2026-august
published: November 01, 26
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経営・医事・薬剤部門向け共有資料
DPC高額薬剤判定の仕組みと実務対応
2026年8月改定：出来高算定となる22品目の完全ガイド

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イノベーションと包括払いのジレンマ
DPC（包括払い）制度では、過去のデータに基づき点数が設定されるため、高額な新薬の導入が病院の「持ち出し（赤字）」につながる構造的な課題が存在する。
DPC標準
過去データ
赤字
22品目の「出来高」算定への移行
中央社会保険医療協議会（中医協）にて、特定の基準を満たす22品目（新薬6品目＋一部変更16品目）について、次期診療報酬改定までの間、例外的に包括評価から外し「出来高算定」とする事務局案が示された。
DPC包括評価
例外：出来高算定＋一部変更16
新薬6
収益機会
厳格な「14桁コード」の一致が必須
出来高算定による収益確保には、「対象薬剤」と「14桁の診断分類（手術・処置等の分岐含む）」の完全一致が必須。部門間の情報共有漏れは、甚大な請求漏れ（機会損失）に直結する。
対象薬剤
14桁診断分類
MATCH（一致）
情報共有漏れ → 請求漏れ（機会損失）＝ 損失

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DPC病院における新薬導入の財務的障壁
「病院の持ち出し（赤字）」の発生
新たに保険適用された高額医薬品の費用は、過去の実績から設定される包括点数には含まれていない。そのまま使用すれば、病院側が多額の薬剤費を負担することになる。
新規の医薬品等の費用
DPC/PDPSの包括点数
高額薬剤判定の目的：
新しい医療技術の導入を妨げないための「安全弁」。
十分なデータが集まり包括評価が可能になるまでの間、一時的に包括評価の外（出来高）に出す仕組み。

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判定のメカニズム：84パーセンタイルの壁
84パーセンタイル値
包括評価
高額薬剤
1入院当たりの薬剤費
基準の定義：
その薬剤を使用した際の見込み薬剤費が、同じ診断分類で「当該薬剤を使用していない症例の薬剤費」を低い順に並べた際の下から84%の位置（84パーセンタイル値）を超える場合に高額薬剤と判定される。
対象となる医薬品区分：
前年度に使用実績のない医薬品（新薬、効能・効果等が追加された一部変更、公知申請）が対象。
※今回は新薬と一部変更の2区分。
意味合い：
「その薬を使うと、使わなかった患者の84%よりも確実に薬剤費が高くなる」という突出したコストを証明するフィルター。

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1回投与当たりの標準的な費用 × 仮想投与回数（加味：平均在院日数） ＝ 1入院当たりの標準的費用
事例検証：ゼオマイン（痙性斜頸・眼瞼痙攣） ― 「安価な薬剤」が高額判定されるケース
対象診断分類：010180xx99x0xx（不随意運動）
単価：16,660円 × 仮想投与回数：1回 ＝ 標準的費用：16,660円
[16,660円] ＞ [13,059円（同分類の84パーセンタイル値）]
結論：1回の費用が約1.6万円と比較的低額であっても、対象となる診断分類のベース薬剤費水準が極めて低いため、閾値を突破し「出来高算定（高額薬剤）」となる。

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対象22品目の全体構造（2026年8月改定）
高額薬剤判定22品目（2026年8月）
新薬6品目：令和8年8月13日に薬価収載予定。希少疾患、小児がん、食道がん等、幅広い領域にわたる全く新しい治療薬。
一部変更16品目：令和8年6月19日に効能・効果や用法・用量が追加された既存薬。
がん領域7品目：免疫チェックポイント阻害薬や二重特異性抗体など、極めて高額かつ併用療法が絡む領域。
がん以外の領域9品目：神経、免疫、内分泌、皮膚など多岐にわたる疾患。DPC分類の特定が困難な特異なケースも包含。

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Matrix 1: 新薬6品目（令和8年8月13日収載予定）
【超高額リスク】テロメライシン注のインパクト
食道の悪性腫瘍の一部DPCにおいて、仮想投与回数3回で計算されるため、1入院当たりの標準的費用は約930万円に達する。該当DPCの84パーセンタイル値（約25万〜61万円）を桁違いに上回り、請求漏れ時の財務的ダメージが極めて甚大。
銘柄名 一般名 効能・効果 対象の診断分類 1回投与当たりの標準的な費用
ウェイリズ錠 リルザブルチニブ 持続性及び慢性免疫性血小板減少症 130110 6,168.3円
サデルガカプセル25mg エリグルスタット酒石酸塩 ゴーシェ病の諸症状の改善 100335 78,350.5円
ジョエンジャ錠 レニオリシブリンン酸塩 活性化PI3Kδ症候群 130150 133,176.5円
イソトレックスカプセル イソトレチノイン 大量化学療法後の神経芽腫 02001x等 2,952.0円
キネレット皮下注 アナキンラ 全身型若年性特発性関節炎等 070560 23,702円
テロメライシン注 スラタデノツレブ 食道癌 060010 3,102,489円

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Matrix 2: 一部変更7品目（がん領域） ― 複雑な算定要件に注意
銘柄名 効能・効果 対象の診断分類 1回投与費用 実務上の注意点
ティブソボ錠 治癒切除不能な胆道癌 060050、060060 60,015.2円 -
レットヴィモ錠・カプセル RET融合遺伝子陽性の固形腫瘍等 計36分類 7,717.4円 36分類注意 脳腫瘍から乳がんまで対象範囲が広く、DPCの特定・照合難易度が高い。
ミンジュビ点滴静注 びまん性大細胞型B細胞リンパ腫 130030 375,603円 併用薬注意
テビムブラ点滴静注 進行・再発の胃癌 060020 428,996円 併用薬注意 別途併用薬の費用が発生。
イミフィンジ点滴静注 胃癌における術前・術後補助療法 060010、060020 847,755円 併用薬注意
テクベイリ皮下注 多発性骨髄腫 130040 最大1,081,023円 併用療法 タービーとの併用用法・用量で判定。
タービー皮下注 多発性骨髄腫 130040 最大1,879,962円 併用療法

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Matrix 3: 一部変更9品目（がん以外の領域） ― 多岐にわたる疾患群
医薬名&指成 費用 DPCコード
アバスチン（神経線維腫症2型）： 45,147円 (070020)
献血グロベニン-I（自己免疫性脳炎）： 347,972円 (010080等)
グロベニン-I（自己免疫性脳炎）： 267,672円 (010080)
ソグルーヤ（SGA性低身長症等）： 52,476円 (100360等)
サデルガ100mg（ゴーシェ病）： 78,350.5円 (100335)
リツキサン（ネフローゼ症候群）： 93,343円 (110260)
ゼオマイン（痙性斜頸等）： 16,660円 (010180)
オルミエント（円形脱毛症）： 4,820.0円 (080190)
【特例的判定】ボトックス注用（A型ボツリヌス毒素）
効能・効果：下肢痙縮
対象診断分類：全診断分類
特記事項：
対象となる特定の診断分類を一つに絞り込むことができなかったため、極めて例外的に「包括診断分類の包括圏薬剤費」を用いて判定されている。どのDPCコードであっても、条件を満たせば出来高算定の対象となる。

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運用要件1：「薬剤」と「14桁コード」の完全一致
対象の高額薬剤 告示指定の14桁DPCコード
出来高算定の権利を得るには、単に対象薬剤を使用するだけでは不十分。
患者の診断分類が、告示で指定されたものと「完全一致」しなければならない。
14桁レベルの厳格な照合：
告示では14桁の診断分類番号が指定されている。病名だけでなく、「手術・処置等の分岐」まで含めて完全に合致する必要がある。
不一致のリスク（査定・減収）：
例として、レットヴィモを使用した場合でも、算定されたDPCコードが告示に掲げられた36分類のいずれにも該当しなければ、高額な薬剤費は包括評価のまま（病院の持ち出し）となる。

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運用要件2：出来高算定は「次期改定まで」の暫定措置
使用実績データの収集
この期間中は、例外的に「出来高算定」として病院の収益・コストが保護される。
次期診療報酬改定
シナリオA
シナリオA：標準的な治療として「定義テーブルの分岐（高額薬剤用の新DPCコード）」に追加される。
シナリオB
シナリオB：完全にDPCの包括点数内に吸収される。
改定のたびに、現在出来高算定できている薬剤の取り扱いが変更されていないか、ルールのアップデート確認が不可欠。

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アクション・ブループリント：請求漏れを防ぐ院内連携網
薬剤部（Pharmacy）：役割：年4回の判定、新薬の薬価収載、効能追加の最新情報を常にモニタリングする。アクション：採用薬の更新情報を、即座に医事課へプッシュ通知するフローの構築。
診療部門（Physicians）：役割：実際の投与と、正確な病名・処置の記録。アクション：告示された14桁コードに正確に合致するよう、精緻な診断分類の入力を行う。
医事課（Medical Affairs）：役割：最終的な請求可否のジャッジ。アクション：薬剤部からの情報と、医師の入力コード（14桁）を「Lock & Key」で照合し、確実に出来高請求を実行する。
高額薬剤判定による収益漏れを防ぐ唯一の手段は、医事・薬剤・診療の3部門を跨ぐプロアクティブな情報共有ループの構築である。